Confesiones de un médico

Desde tiempos de Hipócrates, esta es la forma habitual de recibir a un paciente que llega por primera vez a la consulta. Se nos ha entrenado para comenzar la entrevista clínica de esta manera, haciendo las tres preguntas fundamentales (más o menos adaptadas a cada medio y sociedad): ¿Qué le pasa? ¿Desde cuándo? ¿A qué lo atribuye?

Por lo general, a la consulta de un especialista hospitalario como puedo ser yo, siempre llega un paciente derivado de asistencia primaria (centros de salud, ambulatorios) o de otros servicios del hospital. La hoja que me envía el médico puede contener información relevante, pero esto no siempre es así. Yo la leo cortésmente, anoto lo que me parece de interés y después la dejo a un lado. Y entonces miro al paciente y le pregunto: ¿Qué le ocurre, caballero/señora? ¿Qué le trae por mi consulta? ¿En qué puedo ayudarle

Le doy una gran importancia a esa primera frase que me dice el paciente, de ahí que es fundamental disponer de suficiente tiempo en la consulta y saber escuchar: me va a decir lo que de verdad le preocupa, lo que le angustia, el motivo principal de que esté allí, al otro lado de la mesa (yo preferiría que no hubiese tal mesa, pero así suelen estar montadas las consultas en prácticamente el 100% de hospitales que conozco). E intento transcribir en el papel lo que el paciente me cuenta con las palabras más similares posibles a las que él emplea: “Me duele todo”; “me duele la cabeza todos los días”; “me encuentro fatal”; “he perdido el apetito”.

En gran número de ocasiones no hay coincidencia alguna entre lo que el paciente me cuenta, que es en realidad lo que le preocupa y saca al exterior cuando se le da la oportunidad de expresarse, y el motivo que el médico de cabecera aduce para remitir al paciente (un hallazgo analítico, por ejemplo). Será mi tarea ver qué es lo realmente importante y relevante para la salud del paciente, si el hallazgo del médico o lo que él espontáneamente me ha contado.

A continuación viene la segunda pregunta: ¿Desde cuándo le pasa lo que me cuenta? Formulado de otro modo, ¿cuánto tiempo hace que no se encuentra bien, “que no es usted” o que le duele tal miembro o tal parte del cuerpo? Intento precisar con la mayor exactitud posible el inicio del proceso, a veces ayuda preguntar cosas como ¿en navidad estaba usted bien? ¿Al principio del verano ya tenía ese problema? Las enfermedades crónicas tienen un inicio larvado, muchas veces en las agudas el paciente puede decir el momento exacto en que comenzó el problema. Una fecha difusa puede hablar del inicio de algo grave como un cáncer, que lleva largo tiempo gestándose, indicar un momento preciso puede apuntar más, por ejemplo, hacia procesos infecciosos, aunque esto no siempre es así.

Finalmente, la tercera no carece tampoco de interés: ¿a qué atribuye usted lo que le ocurre? Es decir, ¿a qué le echa la culpa, cuál cree que es el motivo o la causa de lo que le está pasando, del dolor que usted me cuenta, de la falta de apetito, de ese bulto que le ha salido? Los pacientes pueden ser analfabetos, pero nunca son tontos, al fin y al cabo es su salud la que está en juego, los médicos nos equivocamos cuando pensamos que somos nosotros quienes realizamos un diagnóstico, las más de las veces un interrogatorio adecuado (lo que llamamos anamnesis) puede darnos la pista crucial si sabemos hacer las preguntas precisas y escuchar con atención. Tal vez por ello D. Gregorio Marañón, un clínico brillante, dijo la popular frase de que la mejor herramienta diagnóstica era la silla, en lo que implicaba de sentarse al lado de un paciente y escucharle, darle la oportunidad de que con sus palabras explicase exactamente qué le ocurría y qué pensaba él de sus propios síntomas.

Don Santiago Ramón y Cajal, además de un histólogo galardonado con el Premio Nobel, fue antes que nada médico, y tiene un aforismo precioso y veraz: “Cuando un enfermo se queja, es que algo le duele”. Es decir, al enfermo hay que creerle siempre, otra cosa es cuál pueda ser la naturaleza y origen de su padecimiento, y si tendremos forma de aliviarlo o no (el dolor en concreto, siendo una experiencia tan subjetiva, puede tener múltiples orígenes: raramente aliviaremos los dolores del alma –de la psique diríamos, aunque no es lo mismo- con analgésicos convencionales, ni siquiera con mórficos, pero lo importante es detectar que ahí existe un problema).

Ya vendrá luego la exploración física, mirar las manos, las uñas, la conjuntiva, la boca, auscultar los ruidos cardiacos, buscar aumento de tamaño de los órganos abdominales, la presencia de ganglios, el minucioso examen del sistema nervioso … eso nos orientará para qué exámenes –si es que hace falta alguno- hay que solicitar, o encontrar signos que el paciente no ve o a los que no concede importancia pero tal vez sí la tienen, pero si antes la persona ha podido expresarse la exploración podrá ser más orientada y dirigida a lo que puede ser la verdadera causa del problema. De cualquier modo, una exploración sistemática y minuciosa es siempre fundamental, y eso también requiere tiempo.

Es obvio que todo este proceso puede no ser fácil en una sociedad rural, donde las personas tal vez se expresan con dificultad (por lo general el acompañante cree que él o ella saben mejor lo que en realidad le pasa al paciente, y tienden a ser ellos quienes hablen, pero eso no es así en mi consulta: si hay algo que creo que el paciente no me aclara lo suficiente con sus palabras, yo lo preguntaré, pero ha de ser él quien se explique primeramente). Sin embargo, muchas veces las personas son más intuitivas de lo que creemos y en realidad no están diciendo el diagnóstico, aunque sea con sus propias palabras.

Tras escuchar al paciente y explorarle, uno se ha hecho una idea bastante fehaciente de lo que puede ocurrirle, lo que se llama una hipótesis diagnóstica, y buscará mediante las exploraciones complementarias pertinentes (análisis de sangre y orina, radiografías, ecografías, etc) confirmar o refutar la hipótesis. Pero no suele ser muy útil solicitar exámenes y pruebas sin una intuición, máxime si son molestas, invasivas o con complicaciones potenciales.

Y sobre todo la clave es hacerse una idea de si el estudio puede seguir el habitualmente lento ritmo de una consulta ambulatoria o es urgente poner un apellido a lo que le ocurre al paciente, eso puede exigir un ingreso hospitalario más o menos largo para completar un estudio, de forma programada. En suma, saber si la patología que presenta puede amenazar su vida o un miembro a corto plazo (“life or limb” que dicen los ingleses).

Puedo decirles que no hay un paciente igual a otro, y que algo he aprendido de cada uno de los que he visitado a lo largo de mis más de 25 años tras la graduación. Y que cualquier detalle puede ser importante en un diagnóstico. Obviamente, todo este proceso requiere tiempo, por eso digo repetidamente que la medicina tiene mucho de arte y nada de destajo: los seres humanos no son coches que se enchufan a una máquina que realiza un diagnóstico sobre su estado. Exigen delicadeza, educación, respeto, paciencia.

Los internistas tenemos nuestra “biblia” particular, es un libro norteamericano editado en dos tomos, prácticamente cada año sale una edición nueva, lo llamamos “el Harrison”, dado que Tinsley R. Harrison fue el médico que coordinó personalmente las cinco primeras ediciones de la obra. Este galeno norteamericano, nacido en 1900 y sexta generación de médicos en su familia, se graduó en el prestigioso Johns Hopkins; le describen como una “dínamo humana llena de energía incontenible”. Murió en 1978 tras ser catedrático de medicina interna en varias facultades de su país. En vida fue un investigador y formador incansable y decidió poner por escrito, ayudado por varios colaboradores, la medicina interna tal como él la entendía, reflejando los mecanismos de la enfermedad. La primera edición de su obra vio la luz en 1950. Fue un científico que supo aunar ciencia y humanidad y dar prioridad al paciente delante de todo: describía que un médico necesitaba en el cuidado de sus pacientes “pericia técnica, conocimientos científicos y comprensión humana, realizando su tarea con valor, humildad y sabiduría, prestando así un servicio insustituible a su hermano el hombre, elevando así un edificio perdurable en lo más íntimo de su ser”.

Es raro que afrontemos un problema clínico que no tenga al menos una referencia en el Harrison, por breve que sea. Y la obra sigue teniendo el espíritu del fundador, como puede comprobarse en el capítulo sobre la “Fiebre de origen desconocido” de una de las ediciones que yo tengo, uno de los mayores retos para un internista. El final de ese capítulo resulta muy bello: el autor invita al clínico, antes de solicitar más exploraciones agresivas o caras, a sentarse, revisar los datos del paciente, volver a explorarlo, hacerle todas las preguntas necesarias y pensar. Reflexionar. Darle vueltas. Dedicarle tiempo. Es una forma de entender la medicina y la relación médico-paciente, pero no hay mucho lugar para ella en nuestros hospitales hoy. Sin embargo, les aseguro que es la única manera de honrar nuestra profesión y ayudar de veras a nuestros enfermos.

Muchas veces lo más difícil no es ser médico: es ser hermano al tiempo que mantienes la distancia terapéutica necesaria e imprescindible. Y preguntarse ¿qué querría yo para mí? ¿Qué haría si este paciente fuese mi madre, mi hermano o mi padre? En último término, recordar a Jesús de Nazaret: “Haz a los demás aquellos que quieras que te hagan a ti: eso son la Ley y los profetas”. Si quieren saber si de veras pueden fiarse del médico que les atiende a ustedes o a un familiar, pregúntenle con franqueza: ¿si fuese usted el paciente o lo fuese su madre, qué haría? ¿Recomendaría esta quimioterapia, aceptaría esta cirugía, de veras afrontaría estos riesgos? Así diferenciarán la paja del grano y sabrán si pueden fiarse de veras del clínico que les haya tocado en suerte.

Recen por los enfermos y por quienes les cuidamos.

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