Confesiones de un médico

Se hace tristemente cierta la frase de monseñor Romero que cité en su momento: “hemos vivido una semana tremendamente trágica”. Esta última todavía más que la anterior, con mayor pérdida de vidas humanas. Compartiré con ustedes en esta entrada mis vivencias personales y reflexiones al hilo de lo leído en la literatura científica estos últimos días. Cuando se publicaron los primeros artículos sobre esta pesadilla, allá por mediados de febrero, seleccioné varias de las revistas más respetadas de mi especialidad (medicina interna), y de ellas saco mis conclusiones, firmemente convencido de que en una epidemia se debe mantener una aproximación lo más científica posible, basada en la evidencia publicada hasta la fecha. Acepto que es una situación inestable y dinámica, en la que es difícil manejar  estrategias firmes, pero si se siguiese el conocimiento científico, mejor nos iría, como país e incluso como institución en la que trabajo.

Decirles que el lunes comencé a afrontar esta enfermedad directamente, visitando a los pacientes con Covid-19 en el hospital, hasta ahora no demasiados y ajustados al perfil del centro: ancianos, personas frágiles, con enfermedades previas … cada día me visto y me desvisto con las herramientas de protección de que disponemos (batas, doble guante, mascarilla de seguridad, gafas, visera), y hago consciente lo difícil que es la asistencia así disfrazado. Cuando el paciente está consciente, explico quién soy, por qué me visto así, intento aquietar inquietudes y miedos, y ejerzo de la forma más minuciosa posible, consciente de que no mucho más que medidas de soporte y confort puedo ofrecerles.

He aprendido mucho en estos días, y creo haber intuido lo que muy posiblemente ha ocurrido en las residencias de ancianos. Centros con poco personal, a veces poco entrenado, sin conocimientos suficientes ni medidas de protección, teniendo que tratar a ancianos con múltiples patologías, que exigen intensos cuidados, han sido lugares de altísima transmisión. No es extraño en este contexto: si en el hospital con casi todos los medios y suficiente personal los estándares de cuidados se resienten, qué no habrá ocurrido en los centros de mayores. Se ha descrito ya con detalle en la literatura (NEJM 27.03.2020), y de hecho pone de manifiesto una realidad muy anterior al coronavirus: que algunas residencias de ancianos no funcionan, que necesitan más medios humanos y materiales de los que poseen, y que nuestros ancianos merecen mejores realidades. Quizás esta crisis nos lleve a repensar cómo los atendemos.

En otro orden de cosas, creo que el uso de medicamentos cuya eficacia no se ha demostrado no está justificado fuera de ensayos clínicos; el ejercicio de la medicina no se cimenta en la buena intención -aunque sea imprescindible-, ni en la incapacidad de asumir la impotencia, sino en la evidencia científica, intentando generar datos robustos que conduzcan a mejorar el manejo de las enfermedades. Entiendo que debemos ejercer así, incluso en este contexto epidémico. Esa es mi estrategia y llevo idea de mantenerla mientras las publicaciones científicas no me demuestren lo contrario.

Porque desde la evidencia científica deberíamos trabajar y los gobiernos tomar sus decisiones: así (NEJM, 01.04.2020, un equipo de Harvard), parece claro que el uso de mascarillas fuera de recintos cerrados no está hoy en día justificado, y más bien puede transmitir una falsa sensación de seguridad, descuidando otros aspectos de la prevención de la infección. Los mismos que ahora nos aconsejarán utilizar mascarillas no tomaron en su momento las decisiones necesarias y han fallado en su obligación de proteger a la ciudadanía. No seguir los consejos de la ciencia nos ha llevado a pagar un precio muy caro en sufrimiento y vidas humanas.

Del mismo modo, y aunque el confinamiento se prolonga hasta el 26 de abril, lamento decirles que es todavía poco tiempo: en opinión del editorialista del NEJM (01.04.2020, “Ten weeks to crush the curve”), se necesitan al menos 70 días (y llevamos menos de 40) de una cuarentena estricta y completa (sacar a los niños a pasear es una barbaridad, y mira que lo siento por mi familia) para reducir suficientemente los contagios.

Estoy convencido de que este país se mantiene en pie gracias a sus profesionales –sanitarios y no sanitarios-; en muchos casos en profesiones mal pagadas (policías, militares, personal de seguridad, de mantenimiento, de limpieza), rindiendo un tributo en sus propias vidas (mueren sanitarios, policías, guardias civiles …), sin volver el rostro ante el peligro y la incertidumbre, fieles a su profesión y vocación de servicio a la sociedad. Quienes ahora les aplauden como héroes (“Desdichado el país que necesita héroes”, pone Bertolt Brecht en boca de Galileo Galilei) hace poco les faltaban al respeto o directamente les insultaban, incluso desde el gobierno; qué absurdo a veces el mundo.

Los médicos hemos tenido que reaprender la forma de ejercer la medicina sobre la marcha: atender a pacientes intentando mantener estándares y al mismo tiempo protegiéndonos para no enfermar nosotros mismos (NEJM, 01.04.2020, reflexiones de la Dra. Lisa Rosenbaum). Convivir con el miedo al contagio, en ocasiones sin disponer de los equipos de protección adecuados (soy un afortunado hasta ahora en ese aspecto); acostumbrarnos a dar malas noticias exclusivamente por teléfono, con los pacientes aislados. Sin embargo, las carencias humanas y materiales no han impedido que los profesionales hayan respondido con bravura, compasión y abnegación al mayor reto que la mayoría de nosotros hemos conocido y quizás conozcamos en nuestra vida profesional. Muchos nos hicimos médicos para momentos como éste, no íbamos a echarnos atrás ahora. Sólo pedimos que burócratas y políticos no dificulten una situación llena de riesgos y disyuntivas, necesariamente inestable, donde necesitamos basarnos en datos objetivos y fiables. Si los equipos de cuidados críticos de Seattle (NEJM 30.03.2020) publican que la mortalidad de los pacientes que ingresan en UCI menores de 65 años es igual o mayor del 37%, ese dato no debe inducirnos al pánico, sino a planificar recursos proporcionales al formidable reto que supone esta enfermedad (la creación de hospitales de campaña como el de Ifema con posibilidad de ventilación mecánica debe aceptarse como el modelo a seguir en todas las comunidades autónomas: siempre será mejor disponer de ellos y no utilizarlos que necesitarlos y encontrar que no los tienes).

Debemos ser conscientes que tardaremos quizás bastantes meses en disponer de una vacuna (NEJM 30.03.2020), incluso si se desarrolla a “velocidad pandémica”, y ni siquiera entonces posiblemente pueda fabricarse a la escala necesaria. No se debe engañar a la ciudadanía con esto ni debemos ser ingenuos. Los hechos mostrencos dicen que el número de casos parece doblarse cada 3-4 días en múltiples países, que no disponemos de antivirales, vacunas ni anticuerpos monoclonales, y que solamente podemos ofrecer tratamientos de soporte. Nuestra única opción razonable es ralentizar la transmisión del virus disminuyendo las interacciones sociales al máximo (Lancet Infect Dis 31.03.2020), especialmente en sociedades tan  envejecidas como las del sur de Europa. Hay datos epidemiológicos que hacen perfectamente comprensible la situación que se ha producido en España (un análisis excelente en Lancet Infect Dis 27.03.2020, sobre las epidemias en contextos urbanos). Los números reales son con toda probabilidad mayores de los que el gobierno admite: multipliquen el número de diagnósticos por 10 y el número de muertos auméntenlo en al menos un 30% (Lancet Infect Dis 27 y 30.03.2020) y tendrán una visión mucho más exacta de la realidad.

Que pudiese acontecer una pandemia similar a la de 1918 en algún momento como el actual era algo esperado (Lancet 31.03.2020), pero no resulta fácil asimilar un hecho así, que ha vuelto nuestro mundo cabeza abajo y nos ha obligado a recuperar una palabra que parecía anclada en el medievo, “cuarentena”, y modificar la práctica totalidad de nuestros hábitos y rutinas. Nos preocupa nuestra propia salud y sobre todo la de nuestros seres queridos de más edad. De todos modos, y aunque desconozcamos las consecuencias sanitarias, sociales, económicas y psicológicas que puedan presentarse, no creo que debamos dramatizarlas: unos meses de pérdida en el curso escolar, la demora de exámenes, incluso la situación económica, son parte de la vida, pero no son “la” vida, y la mayoría de ellas son reversibles o pueden atemperarse. Nos tocará arrimar el hombro una vez más como ciudadanos, como familias, como españoles, pero seremos capaces de hacerlo.

Me he extendido más de lo habitual, pero hace días que no escribía y quería compartir con ustedes reflexiones y datos publicados en esta última semana, que como he señalado al principio, en España ha sido trágica, todavía más que la anterior. Entramos en una nueva etapa de confinamiento que esperamos ayude a atemperar una situación epidémica violenta y cambiante.

Reciban un abrazo de ánimo, recemos los unos por los otros y, como dijo monseñor Romero, miremos ante todo a Dios, de quien recibimos esperanza y fuerza.

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