Confesiones de un médico

“Sus amigos rodearon a Job y guardaron silencio, porque vieron que su dolor era muy grande” (libro de Job)

Esa simple frase me impresione porque dice más que muchos textos de medicina enteros: por más que amemos a la persona que sufre, no podemos experimentar su dolor, ni acceder a él. Sólo podemos acompañar y, en mi caso, intentar aliviar.

El dolor es una experiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva) que  experimentamos antes o después a lo largo de nuestra vida todos los seres vivos que disponemos de un sistema nervioso. Por lo general se asocia a un daño en los tejidos y nos advierte que algo va mal, es en el fondo una señal de alarma a la que hay que escuchar, pero sobre todo aliviar: aunque en ella participan fenómenos psicológicos (subjetivos) y biológicos o físicos (objetivos) y es variable según el tipo de dolor y la persona que lo manifiesta, la vivencia dolorosa siempre se asocia a sufrimiento, y antes de investigar qué lo produce hay que aliviar éste, por muchos motivos: nos roba la ecuanimidad, pone a prueba nuestra fe en Dios y en los demás (que son incapaces de acceder al hondón de nuestro dolor), interfiere con el sueño, dificulta la recuperación tras una operación y acaba desmoralizando y agotando. Y no sólo eso, tal vez lo más terrible es que, al menos en el primer mundo, el dolor, por intenso que sea, siempre es tratable y prácticamente siempre controlable. Afortunadamente quedaron atrás los tiempos en que se pensaba que el dolor “era necesario”, que “curaba2 (cuando en realidad mina nuestra paciencia y destruye) y que debía soportarse (me pregunto en oblación a qué divinidad, ciertamente no al Dios cristiano).

 No es mi intención analizar aquí el dolor desde los puntos de vista bioquímico, patofisiológico, descriptivo, etc. Hay enciclopedias médicas sobre ello. Es mejor saber que, antes o después, todos afrontaremos esta experiencia desagradable y ojalá nos ayuden a superarla sanitarios empáticos, buenos profesionales, compasivos y atentos a nuestro dolor.

Como médico,  sé que es el principal motivo de consulta y forma de presentación de la mayoría de enfermedades, por eso intento escuchar y atender a todo aquel que me dice que tiene dolor: ya lo dijo don Santiago Ramón y Cajal, “cuando un enfermo se queja, es que algo le duele”. Otra cosa es por qué le duele, eso es otro problema, la percepción del dolor, que depende de la cultura, las creencias … Nada tiene que ver la tolerancia al dolor en el primer mundo con el tercero: en nuestro primer mundo el dolor se intolera mucho más, y se busca asistencia médica o se toman analgésicos con un umbral de dolor generalmente muy bajo (tal vez porque tenemos acceso a ellos, mientras que en el tercer mundo no).

La enfermedad y el dolor han estado unidos con la vida durante la historia de la humanidad, en restos prehistóricos hay evidencia de lesiones óseas que debieron producir intenso dolor. Su tratamiento tuvo un componente mágico y sobrenatural, los chamanes y luego los médicos lo enfrentaron con grandes dosis de literatura y superstición, de forma geenralmente empírica, no es hasta finales del siglo XIX y principios del XX que se descubren sus mecanismos y medicamentos más eficaces para tratarlo: Dios nos entregó en herencia una flor muy abundante en el sureste asiático llamada “papaver somniferum”, de ella se extrae el opio, uno de cuyos alcaloides es la morfina, así bautizada por el farmacéutico alemán Sertüner en honor a Morfeo, el dios griego de los sueños. Lástima que, aun hoy, su uso esté lleno de prejuicios incluso entre los médicos, como luego explicaré; sin embargo, Sir William Osler, un canadiense que conocemos como el padre de la medicina moderna, la definió como “la droga de Dios” (o fármaco, en inglés “drug” es genérico, tanto para drogas legales como ilegales) , lo cual es mucho para un hombre de profundas convicciones religiosas, que quiso en su juventud ser ministro anglicano, admirador de Avicena y miembro de la Christ Church en Oxford.

Miren, el entendimiento entre clínicos y gestores en la sanidad es casi imposible, porque hablamos lenguajes diferentes: un clínico competente sabe que hay -entre otros- tres indicadores de calidad en la asistencia médica de un hospital: el número de necropsias que se realizan (“los muertos enseñan a los vivos”), el número de cultivos de sangre positivos (que nos dicen qué bacteria causa qué infección) respecto a los totales practicados, y el control del dolor en los enfermos hospitalizados, que es imposible sin el uso de la morfina y sus derivados. Todavía no he encontrado un solo gestor que conozca estos parámetros de calidad clínicos o se preocupe por ellos, se lo digo de veras. Tal vez por ello a mí tampoco me importa lo que a ellos sí, pero eso es otro tema.

Como digo, no hay control exitoso del dolor sin la morfina y sus derivados. Es por ello penoso que se infrautilice por los numerosos prejuicios que sobre los analgésicos derivados del opio se tienen. No es peligrosa si se ajusta la dosis al enfermo, de forma individualizada y si estamos seguros que el dolor del paciente concreto es sensible a ella, así utilizada no suele comprometer la respiración de ningún paciente, que por definición no se convierte en drogodependiente si realmente la necesita para controlar su dolor (puede suprimirse de forma gradual cuando el dolor desaparece). Otra cosa es que haya que aumentarla, eso no suele ser porque el enfermo se “acostumbre”, sino porque la enfermedad progresa. No hay nunca que esperar a que el enfermo, agotado y desmoralizado por el dolor, esté muriéndose para administrarla, todo lo contrario, su calidad de vida mejorará y podrá vivir una vida más normal en cuanto sea posible. Y en ningún caso un enfermo canceroso ha utilizado la morfina para suicidarse: si ha decidido quitarse la vida, utiliza otros medios.

Por eso, cuando mis enfermos no responden a la morfina, o bien es porque su dolor necesita otro tipo de analgésico, o bien porque tiene un componente profundamente emocional o incluso psicopatológico que escapa a mis posibilidades y podrá ayudar más un psiquiatra que un internista, es lo que llamamos somatización. Después de 25 años ejerciendo puedo predecir quién responderá y quién no después de una entrevista y una exploración minuciosas y cuidadosas (lo cual requiere mucho tiempo, escuchar al paciente, comprenderlo, conocer su entorno, su historia … les aseguro que eso no puede hacerse en diez minutos de consulta).  Y sé que, a más intenso el dolor, sobre todo si es de origen canceroso, más rápido responderá el paciente, y no hay mayor recompensa que recibir a una persona desencajada por el dolor y ayudarle a recobrar una expresión más o menos normal, se lo aseguro.  Lo dijo Hipócrates muy bellamente: “Divinum opus est sedare dolorem” (obra divina es aliviar el dolor).

Recen por los pacientes que sufren dolor y para que los médicos sepamos aliviarlo, se lo ruego desde este pequeño hospital comarcal.

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