Covid-19: armémonos de paciencia, porque …

Desdichadamente, las predicciones del Dr. Horton, que reflejaba en mi entrada anterior, se han cumplido: nos hallamos en el centro de una segunda oleada de Covid-19, o simplemente nunca desapareció la primera. De nuevo convivimos con cifras elevadas de contagios, de ingresos hospitalarios, no pocos de ellos en cuidados críticos y, tristemente, muertos. No en los números terribles de marzo y abril, pero tenemos que llorar de nuevo a numerosos compatriotas.

Muy probablemente no ha habido una sola razón para que nos encontremos así, es un fenómeno multifactorial. Afrontar una epidemia requiere una coordinación nacional y un liderazgo del que nuestro país carece, no las respuestas individuales de 17 autonomías tirando en diferentes direcciones, al albur de políticas partidistas. Requiere una pedagogía de la ciudadanía que no ha existido. Exige aprender de errores pasados, admitir los fracasos y aceptar una evaluación independiente de la respuesta que nuestro país ha dado y está dando a Covid-19, tal como solicitaron en carta publicada el 6 de Agosto en Lancet un grupo de 20 investigadores españoles que trabajan tanto en España como en instituciones extranjeras prestigiosas. De esta carta, que algún día comentaré con más detalle, se hizo eco la prensa, pero enseguida ha caído en el olvido. Exige buscar las explicaciones de por qué otra vez nuestro país se coloca el primero en la trágica clasificación de contagiados y muertos de nuestro continente. Sólo así aprenderíamos del pasado y nos prepararíamos para el futuro.

Todo ello es imposible con el actual gobierno de la nación, el peor gobierno para uno de los peores momentos de nuestra historia reciente. Por esta razón, estamos condenados a armarnos de paciencia y convivir con la epidemia hasta que dispongamos de una vacuna efectiva, esquivando los contagios de la mejor manera posible, extremando las medidas de precaución individuales y en nuestro círculo inmediato, sobreviviendo como personas y como familias a una crisis económica sin precedentes en nuestro periodo vital, y rezando para que la situación no empeore todavía más con el reinicio del curso escolar y la llegada de los virus gripales al hemisferio norte. Nos esperan meses muy duros, que nos pondrán a prueba como personas y como sociedad. Apoyémonos unos a otros, ayudémonos en lo que podamos, porque no tenemos más remedio que seguir conviviendo con esta pesadilla. Con esta historia cruel de pacientes y contagiados aislados, poblaciones confinadas, y familiares que no pueden visitar a sus ancianos queridos en las residencias, convertidas por exigencia de la situación epidemiológica en recintos de aislamiento. Todo ello resulta muy doloroso.

En otro orden de cosas, comentarles que en unos pocos días comenzaré a trabajar en el Hospital Reina Sofía de Tudela, pero eso es otra historia.

Recen por los enfermos, por quienes les cuidamos, y por este país.

No querría ser aguafiestas, pero …

Es posible que esta pesadilla no haya concluido.

Llevamos unas semanas disfrutando de todo aquello que nos fue arrebatado. Hemos vuelto a hacer deporte al aire libre, a salir a tomar una cerveza, nos hemos reencontrado con familiares, incluso pueden hacerse breves visitas en algunas residencias de ancianos. Sí, hay rebrotes, pero parece que se controlan.

Sin embargo, no puede descartarse una segunda oleada que sea más letal que la primera, tal como ocurrió en la gripe de 1918. Lo analiza hoy con su agudeza habitual Richard Horton en Lancet (“Fuera de línea: la segunda oleada”). Todavía hay diseminación viral, el virus todavía es letal, y la inmensa mayoría de la población es todavía susceptible.

¿Tolerarían ustedes un nuevo confinamiento? ¿Sería sostenible un cierre mantenido de los colegios? ¿Qué ocurriría si hubiese que congelar de nuevo la economía, cuando están apenas comenzando a llegar las consecuencias del cierre anterior?

Hay una lección que aprendimos con el SIDA: ninguna medida aislada es adecuada para controlar la transmisión viral. La prevención debe ser combinada, en el caso del coronavirus, una mezcla de medidas que incluye el lavado de manos, la higiene respiratoria, el uso de mascarillas, el distanciamiento social, y la evitación de las concentraciones de masas. Todo esto debe observarse a nivel individual, de cada ciudadano, pero las autoridades deben velar por su cumplimiento en cada calle y en cada plaza de cada ciudad y cada pueblo de España.

Mientras no haya una vacuna que nos proteja de esta pesadilla, no puede bajarse la guardia de ninguna manera. Hemos visto y hemos escuchado demasiado sufrimiento como para olvidar y seguir adelante como si esto fuese un simple paréntesis en nuestra vida. Me temo que puede pasar mucho tiempo hasta que hablemos de Covid-19 en pasado. Y ojalá me equivoque.

Recen por los enfermos y por quienes les cuidamos.

Covid-19 en España: Pan y circo; no ha sido en absoluto “una tormenta perfecta”

El hecho de que se realicen test diagnósticos de Covid-19 a los futbolistas y no al resto de la población o a todos los sanitarios que lo requieran, es una vergüenza nacional, impropia de un país civilizado. Es expresar de hecho que unos ciudadanos son más importantes que otros, y hacer buena la costumbre romana de proporcionar entretenimiento a los gobernados, expresada en el dicho “Panem et circenses”.  A fecha de hoy, meses después de que la OMS declarara la infección por SARS-Cov2 una pandemia y tras varios meses de confinamiento, el gobierno de la nación sigue siendo incapaz de proporcionar herramientas diagnósticas que permitan conocer la dinámica de la epidemia, y es asimismo incapaz de aportar datos reales que permitan conocer con veracidad el número de muertos, algo chocante en un país en que por ley el médico rellena un certificado oficial en todas y cada una de las defunciones. Tras décadas de intentar ejercer una medicina basada en la evidencia, pasamos a una medicina basada en las existencias: si tengo medios, intento hacer diagnósticos; si no, no pasa nada; si hay respiradores libres, intubo y ventilo al paciente y le doy la posibilidad de sobrevivir (aun sabiendo que más de la mitad de los pacientes que ingresan en UCI por Covid-19, fallecen), pero si no lo hago, la probabilidad de morir es prácticamente del 100%. Este ha sido el ejercicio de la medicina en nuestro país durante estos meses, un desafío al sentido común y a la praxis científica tal como la conocíamos. Un país que ocupa los primeros lugares en la escala infausta de número de muertos por millón de habitantes, y posiblemente el primero en sanitarios infectados. Tristes logros.

Porque otro manejo de la epidemia era posible y viable, tal como han demostrado otros países (Alemania, Corea del Sur, Singapur). Esta no es la primera epidemia que hemos conocido, ni posiblemente será la última (salvo para los muertos y las numerosas víctimas colaterales, para ellos sí ha sido la última), y el conocimiento científico indicaba con claridad cómo debía manejarse. Esta no ha sido ninguna “tormenta perfecta” (acontecimiento meteorológico imprevisible e inmodificable), sino la gestión más imperfecta que podía haberse realizado, conviene utilizar con propiedad el lenguaje y no mancillarlo por más tiempo. Otra cosa es que, desde el punto de vista virológico, este virus se comporte como un agente infeccioso perfecto, con alta transmisibilidad en periodos asintomáticos o presintomáticos, lo cual, sin test masivos, lo convierte en prácticamente incontrolable. Pero eso es virología, no gestión sanitaria, política y de recursos. Son problemas diferentes.

Hay hechos de este virus que escapaban al control humano, pero había una miríada de fuerzas biológicas, medio ambientales, sociales y políticas, que han influido en su diseminación, y cómo conceptualizamos esas fuerzas tiene gran importancia tanto para el presente como para el futuro (médicos bostonianos NEJM 16.04: “No una tormenta perfecta-Covid-19 y la importancia del lenguaje). Cómo utilizamos las metáforas para describir una enfermedad afecta de forma profunda a nuestra experiencia de la misma, y la manida metáfora de la tormenta crea un discurso de salud pública reactivo en vez de proactivo, reductivo, que priva de capacidad de maniobra y dota de una coartada a los responsables de la gestión. Que erosiona el sentido de rendición de cuentas (el accountability de los sajones) en el desarrollo de cómo las crisis de salud pública ocurren y evolucionan. Las epidemias no son simplemente eventos naturales, biológicos: son también el resultado de acciones humanas, por acción y omisión, tanto en su emerger como en su contención y desarrollo ulterior. Covid-19 puede ser un virus nuevo, pero brotes como el que hemos conocido podían y debían anticiparse, y disponíamos de la información científica que lo permitía. Negar esa realidad no va a ayudarnos a salir de este atolladero, todo lo contrario.

Recen por los enfermos, por quienes les cuidamos, por el país y por este mundo que se halla en la prueba.

Los sanitarios aragoneses y las bolsas de basura de la Sra. Ventura

Como he comentado en otras ocasiones, España tiene el triste honor de ser el país del planeta con mayor número de trabajadores sanitarios contagiados. Más de 40 médicos han muerto por Covid-19. Tal como señala un editorial del BMJ de 05.05 en referencia a la escasez de equipos de protección individual en el Reino Unido, debemos afirmar que en España también se ha producido un caso de “traición institucional”: instituciones poderosas han actuado de forma que se ha dañado a aquellos que confiaban en ellas para su seguridad. Al igual que en otros países, sobre todo al inicio de la epidemia, los sanitarios han intentado autoprotegerse, a veces fabricando de forma artesanal materiales de protección que sus jefes y directivos no les proporcionaban. En muchos casos han recibido la ayuda desinteresada de ciudadanos anónimos, que han producido mascarillas de tela con sus máquinas de coser, pantallas de protección con impresoras 3D, gafas, en una demostración admirable de solidaridad interhumana.

Recuerdo perfectamente una mañana de sábado en el acmé de la epidemia, atendiendo en un domicilio al hijo moribundo de una amiga, con una patología oncológica. Como no disponía de lo necesario para administrar medicamentos por vía subcutánea, requerí ayuda de la asistencia primaria; al poco rato aparecieron un enfermero y una enfermera con visores artesanales y protegidos con bolsas de basura. Sentí ganas de llorar, en parte de alivio al darme cuenta de que el problema del paciente iba camino de resolverse, en parte al ver cómo aquellos jóvenes se veían obligados a buscar medios de protección lejanos de lo óptimo.

Por eso resultan intolerables las declaraciones de la consejera de salud de la comunidad autónoma donde vivo, que dijo en comisión parlamentaria que los trabajadores sanitarios habían elaborado EPIs con bolsas de basura para sentirse útiles. Si no fuera porque hay decenas de miles de ellos infectados y varias docenas de muertos, provocaría risa. Sin embargo, mueve al llanto y a la ira.

Este es un gran país que merece mejores políticos, personas que no insulten a sus ciudadanos, tal como ha hecho esta consejera. El presidente de este gobierno autónomo debe ser consciente de que suscribe tales declaraciones manteniéndola en su puesto. En este momento de emergencia nacional, con tanto sufrimiento padecido y por padecer, no hay lugar para la arrogancia, tampoco debiera haber para el secretismo, al hilo del equipo de “expertos” que decide sobre nuestras vidas, pero eso lo dejo para otro día. No necesitamos una “nueva normalidad” completamente anormal, sino una nueva forma de hacer política, y la señora Ventura no tiene cabida en ella.

Recen por los enfermos, por quienes les cuidamos, y por este país.

Mascarillas ante el Covid-19 (“el medio es el mensaje”), y otras reflexiones

Entramos en un nuevo periodo del Covid-19. De la primera etapa, hay algunos datos y reflexiones que quiero compartir.

España es, desdichadamente, uno de los países del mundo con mayor mortalidad por millón de habitantes, mucho mayor que la reconocida por el gobierno. Un estudio de la Universidad Politécnica de Madrid (ETSIDI) coloca la cifra en más de 40.000 muertos. Por desgracia, muy posiblemente refleja la realidad de forma mucho más fiable. Es mi tarea –y la de otros- descubrir las biografías de quienes han vivido y muerto por el Covid-19, para comprender lo que esta epidemia en realidad ha supuesto en nuestro país, y que ha tocado la vida de cada uno de alguna forma: sanitaria, social, económica, en la salud mental … todos somos afectados, es un evento en nuestras biografías que marcará nuestras vidas en el presente y el futuro.

A fecha de hoy, aun cuando existen cientos de estudios en curso (posiblemente demasiado disgregados), ninguna estrategia se ha revelado superior al tratamiento estándar de soporte. Es difícil imaginar que los resultados que vayamos a tener en el futuro con los fármacos que se están experimentando cambien esta tendencia, parece claro que no hay “una bala mágica” contra este virus, ni la va a haber en el futuro, en espera de descubrir una vacuna eficaz. Aconsejo a mis colegas directamente implicados en la asistencia a los pacientes Covid-19, ser prudentes, tal como indican no pocos autores mucho más cualificados que yo (Lancet Respir Med 28.04, un comentario de autores multinacionales expertos en enfermedades infecciosas; NEJM también del 28.04, dos científicos de Boston, en un comentario excelente, “Covid-19- A reminder to reason”).

Hay una absoluta asimetría en cómo los diversos países han gestionado la pandemia, desde los exitosos (transmisión controlada o mortalidad baja: Singapur, Taiwán, Corea del Sur, Alemania, Islandia), a los catastróficos (Italia, España, Reino Unido, Estados Unidos, claramente más tardíos en imponer medidas de salud pública y sobre todo en la realización de test diagnósticos). Esa heterogeneidad en los resultados me lleva a las reflexiones siguientes.

Una vez decididas las medidas de relajación del aislamiento, parece obvio que asistiremos a rebrotes o a una epidemia de baja intensidad, con menos casos pero igual letalidad, dado que en realidad, al no hacerse los suficientes test y con la suficiente periodicidad, desconocemos qué dinámica sigue la infección en la comunidad (a veces ni siquiera lo sabemos en los hospitales). Por eso, es el momento de la ciudadanía, de que los individuos protejan y se protejan. Es el momento de utilizar mascarillas no sólo en espacios cerrados, sino por la calle, para vehicular el mensaje de que seguimos teniendo un problema potencialmente letal entre nosotros, ignorado por quienes incumplen las normas de seguridad y distanciamiento social. En este momento, el medio (la mascarilla) es el mensaje, como brillantemente formuló McLuhan.

Debería ser la ciencia la que guiase las decisiones políticas, y a día de hoy no tenemos certeza del grado y naturaleza de la transmisión en la comunidad. Debería permitirse la vuelta al trabajo o a cualquier otra actividad basándose en la situación de inmunidad, y eso es imposible sin test, que repito deberían ser periódicos (cada dos semanas al menos), en cada centro de trabajo, hospital, institución, con el aislamiento y seguimiento de contactos de los casos nuevos. Tampoco sabemos si durará -y cuánto- la inmunidad de los que han sobrevivido a la infección (afortunadamente, la mayoría), ni si los anticuerpos que ha producido les protegerán, son necesarios estudios longitudinales que intenten contestar a estas preguntas. Del mismo modo que la ciencia debería guiar la estrategia sanitaria concreta (valor de los tratamientos, potenciales vacunas), debería guiar las decisiones políticas, basadas en la mejor evidencia y no en suposiciones o cálculos electorales (todo esto lo describen brillantemente dos infectólogos británicos y uno estadounidense el 27.04 en Lancet, “What policymakers need to know about Covid-19 protective immunity”). La estrategia actual de relajar el confinamiento sin en realidad saber qué ocurre es una temeridad, nada tiene que ver con proseguir o no el estado de alarma.

La gestión de este gobierno supone una fractura en el contrato social (terminología acuñada por la Ilustración) de lealtad mutua entre gestores y ciudadanos. Se ha perdido la reciprocidad que lleva a la lealtad, porque la ciudadanía –encabezada por sanitarios y otros muchos servidores públicos y privados- ha cumplido su parte, en algunos casos de forma heroica e incluso martirial, pero este gobierno concreto no ha cumplido la suya. Ha sido lento en su reacción e incapaz de defendernos del virus, como sí han hecho otros muchos gobiernos. Su gestión se ha caracterizado por la falta de transparencia y de rendición de cuentas (accountability en inglés, editorial de Lancet vol 395, 2.05.2020), de negación de la propia responsabilidad en una gestión a corto plazo, exclusivamente reactiva, por la que estamos pagando y pagaremos un precio exorbitante. La función básica de un gobierno es servir y proteger a su pueblo, y éste la ha incumplido. Yo no puedo estar de acuerdo con un gobierno que ha hecho estas cosas. En mi caso, acabó hace bastantes días la hora de los aplausos y comenzó la de las cacerolas.

Recen por los enfermos, por quienes les cuidamos, por este país y por este mundo en que vivimos, en la hora de la prueba.

Nos llamaron y fuimos

Este lunes, tras tres semanas en la sala Covid de mi hospital, volví a mi planta. El número de pacientes ha disminuido y mi presencia ya no era necesaria. Quedan atrás tres semanas de vestirse y desvestirse del material de protección, quizás no el más sofisticado, pero eficaz y suficiente en todo momento. De visitar personas aisladas, con quienes la comunicación no siempre era fácil y que he visto deteriorarse día a día, privadas de sus referentes habituales (lugares, voces, rostros conocidos), muchas de ellas ya previamente en situación cognitiva precaria. Y de dar noticias –algunas veces funestas- por teléfono, a personas a quienes jamás vi y posiblemente nunca conoceré, sin la posibilidad de un gesto, de una cercanía que no podíamos tener. Debo decirles que quizás esto haya sido lo más duro, escuchar a un esposo, una esposa, una hija, un hijo, quebrarse al otro lado de la línea. Resulta muy cruel y debo reconocer que más de una vez tuve que luchar contra mis propias lágrimas.

Conviviremos con esta enfermedad mucho tiempo, aunque posiblemente no golpee tan duro numéricamente en el futuro; ya nos pasó con el SIDA (hay algunos paralelismos entre ambas situaciones, que algún día comentaré con algo de detalle). Una pandemia, como no puede ser de otra manera, modificará la práctica de la medicina en el futuro, y producirá –como ya está produciendo- disrupciones sociales y económicas sumamente profundas, de hecho las publicaciones médicas ya están advirtiendo sobre ellas; en medicina conviene ser realista, sobre todo para beneficio del paciente, que en este caso es el planeta entero. Pero dejo esas reflexiones para otro día.

Mi conclusión de estas semanas, que me acerca al contenido del artículo escrito por una médico del Massachusetts General Hospital publicado en NEJM el 13 de abril, es que la abrumadora mayoría de profesionales sanitarios “fuimos cuando nos llamaron”. Esa es una experiencia compartida por todos nosotros: cuando el médico de familia recibe una llamada telefónica urgente, o cuando el médico hospitalario escucha su buscapersonas durante la jornada de trabajo o una guardia, acude sin dilación, a veces a la carrera. Las emociones que experimentamos son variadas y dependen del momento y la edad: orgullo, hastío, curiosidad, aprensión, gratitud, exasperación, júbilo .. son algunas de ellas. Pero sin importar lo que sintamos, siempre acudimos. No porque seamos particularmente valientes, no porque no temamos por nuestra propia seguridad o de nuestras personas queridas, sino porque como médicos jamás hemos evitado el sufrimiento de nuestros semejantes. Quizás lo aprendimos en la facultad de medicina, o más adelante durante la residencia. Lo hemos confirmado una y mil veces a lo largo de nuestra vida profesional, y lo seguiremos haciendo. Para los médicos y enfermeras, esta epidemia ha sido el equivalente del bombero que entra en un edificio en llamas. Por lo general, a diferencia de éstos, los sanitarios no ponemos nuestra vida en riesgo al ejercer la medicina, pero esto cambia en las enfermedades contagiosas, sobre todo si ocurren de forma epidémica como ésta; siempre ha sido así, los sanitarios han compartido en estas circunstancias la suerte de sus pacientes.

A fecha de hoy, más de 30.000 sanitarios se han infectado en España atendiendo enfermos. Esa cifra abrumadora dice que fueron cuando les llamaron y que las instituciones en las que trabajaban fueron incapaces de protegerles; en último término, que las autoridades sanitarias –que después de esto carecen de cualquier atisbo de auctoritas– les enviaron sin los medios necesarios. Esto es duro, pero nos devuelve a la raíz misma de nuestra profesión y vocación: nuestro compromiso era con los enfermos a quienes cuidábamos –y en situaciones de epidemia con la sociedad entera-, no con quienes nos mandaban. A éstos, no les reconocemos nada ni les debemos nada, más bien todo lo contrario.

Personalmente, no puedo quejarme: he dispuesto de material de protección, el grupo humano con el que he trabajado ha sido, en su mayoría, competente y capaz, de hecho la camaradería y unidad de propósito son ansiolíticos eficaces y el trabajo no me ha resultado más penoso de lo que ya esperaba. Pero no todos mis colegas han tenido tanta suerte, que se lo pregunten a los médicos que han muerto y a sus familias.

Concluiré –tal como hace mi colega norteamericana- con las palabras del Dr. Rieux en “La peste”, el libro de Camus tan citado en estos tiempos: “no sé lo que me espera ni lo que ocurrirá cuando todo esto termine. Por el momento, sé esto: hay gente enferma y necesitan que los cure”. En muchas ocasiones no hemos podido curar, pero siempre hemos intentado acompañar y aliviar.

Recen por los enfermos, por quienes les cuidamos y por este país.

De nuestro lado se han ido 23 médicos

Son 23 a fecha de hoy; me temo que serán más conforme pase el tiempo. No les conocía, no tuve ese placer. Posiblemente ninguno era rico (casi nadie se hace económicamente rico con esta profesión). Posiblemente nunca gozaron del reconocimiento social que merecían, nadie les aplaudió, no ocuparon titulares de prensa ni telediarios, ni fueron “trending topic” en las redes sociales. Son los médicos que han muerto hasta ahora en España por Covid-19.

Han muerto haciendo su trabajo, cumpliendo con su deber. No creo que jamás pensaran que su profesión les iba a costar la vida, como mucho disgustos, horas de sueño durante las guardias, quizás en alguna ocasión enfrentamientos con familias de pacientes, conflictos profesionales … pero no la vida. Quizás no tuvieron los equipos de protección adecuados, el gobierno que les tocó en suerte no les supo –por acción u omisión- proteger, los directivos y gerentes que les mandaban les obligaron a ejercer en unas condiciones difíciles. Quizás no dispusieron de pruebas diagnósticas fiables y se expusieron antes de hacer el diagnóstico, aun cuando los políticos las tenían al menor síntoma, todas las veces que querían … demasiadas preguntas sin respuesta, que comprendo demasiado bien cuando cada mañana me visto con el material necesario para atender a estos enfermos y cada dolor de cabeza o muscular me lleva a pensar ¿me habré infectado? ¿contagiaré a la gente a la que quiero?

No sé si a sus familiares les consolará pensar que ofrecieron su vida por los demás, que la entregaron sirviendo a otros, atendiendo pacientes; que han hecho el mayor sacrificio que una persona y un médico puede hacer. Que pueden estar orgullosos de ellos, que su nombre no será olvidado, que muchos seguimos adelante cada día para honrar su memoria y la de todos los médicos que nos han precedido y se han infectado atendiendo enfermos en todas las epidemias de la historia: la pasada, la presente y la que vendrá.

Pensamos que “héroes“ (“desdichado el país que necesita héroes”, Bertolt Brecht) eran los que se iban al tercer mundo, los que acudían a una catástrofe (y salían por la tele, y tenían permisos retribuidos, y volaban en primera clase), y ha resultado que al final los héroes son el médico de familia de la calle San Pablo de Zaragoza, la médico residente de Mota del Cuervo, la médico de familia de La Fuente de San Esteban (Salamanca), el otorrino de Barcelona … así hasta 23 –de momento-.

Son parte de los miles y miles de muertos por esta epidemia –no se crean las cifras oficiales, son bastantes más-, que forman cifras inasumibles, que intentamos digerir evitando ponerles un nombre, un rostro, pero que se convierten en reales cuando pensamos en Isabel, Manuel, Sara …

Acordémonos de ellos cuando esta pesadilla pase y de nuevo la gente se ponga nerviosa al tener que esperar en una consulta, o acuda a las urgencias con una molestia nimia, o se niegue al personal sanitario mejores condiciones laborales.

Recen por los enfermos, por quienes les cuidamos y por este país. Aunque nos cueste sudor y lágrimas, saldremos adelante. Por ellos. Por todos.

Una semana todavía más difícil

Se hace tristemente cierta la frase de monseñor Romero que cité en su momento: “hemos vivido una semana tremendamente trágica”. Esta última todavía más que la anterior, con mayor pérdida de vidas humanas. Compartiré con ustedes en esta entrada mis vivencias personales y reflexiones al hilo de lo leído en la literatura científica estos últimos días. Cuando se publicaron los primeros artículos sobre esta pesadilla, allá por mediados de febrero, seleccioné varias de las revistas más respetadas de mi especialidad (medicina interna), y de ellas saco mis conclusiones, firmemente convencido de que en una epidemia se debe mantener una aproximación lo más científica posible, basada en la evidencia publicada hasta la fecha. Acepto que es una situación inestable y dinámica, en la que es difícil manejar  estrategias firmes, pero si se siguiese el conocimiento científico, mejor nos iría, como país e incluso como institución en la que trabajo.

Decirles que el lunes comencé a afrontar esta enfermedad directamente, visitando a los pacientes con Covid-19 en el hospital, hasta ahora no demasiados y ajustados al perfil del centro: ancianos, personas frágiles, con enfermedades previas … cada día me visto y me desvisto con las herramientas de protección de que disponemos (batas, doble guante, mascarilla de seguridad, gafas, visera), y hago consciente lo difícil que es la asistencia así disfrazado. Cuando el paciente está consciente, explico quién soy, por qué me visto así, intento aquietar inquietudes y miedos, y ejerzo de la forma más minuciosa posible, consciente de que no mucho más que medidas de soporte y confort puedo ofrecerles.

He aprendido mucho en estos días, y creo haber intuido lo que muy posiblemente ha ocurrido en las residencias de ancianos. Centros con poco personal, a veces poco entrenado, sin conocimientos suficientes ni medidas de protección, teniendo que tratar a ancianos con múltiples patologías, que exigen intensos cuidados, han sido lugares de altísima transmisión. No es extraño en este contexto: si en el hospital con casi todos los medios y suficiente personal los estándares de cuidados se resienten, qué no habrá ocurrido en los centros de mayores. Se ha descrito ya con detalle en la literatura (NEJM 27.03.2020), y de hecho pone de manifiesto una realidad muy anterior al coronavirus: que algunas residencias de ancianos no funcionan, que necesitan más medios humanos y materiales de los que poseen, y que nuestros ancianos merecen mejores realidades. Quizás esta crisis nos lleve a repensar cómo los atendemos.

En otro orden de cosas, creo que el uso de medicamentos cuya eficacia no se ha demostrado no está justificado fuera de ensayos clínicos; el ejercicio de la medicina no se cimenta en la buena intención -aunque sea imprescindible-, ni en la incapacidad de asumir la impotencia, sino en la evidencia científica, intentando generar datos robustos que conduzcan a mejorar el manejo de las enfermedades. Entiendo que debemos ejercer así, incluso en este contexto epidémico. Esa es mi estrategia y llevo idea de mantenerla mientras las publicaciones científicas no me demuestren lo contrario.

Porque desde la evidencia científica deberíamos trabajar y los gobiernos tomar sus decisiones: así (NEJM, 01.04.2020, un equipo de Harvard), parece claro que el uso de mascarillas fuera de recintos cerrados no está hoy en día justificado, y más bien puede transmitir una falsa sensación de seguridad, descuidando otros aspectos de la prevención de la infección. Los mismos que ahora nos aconsejarán utilizar mascarillas no tomaron en su momento las decisiones necesarias y han fallado en su obligación de proteger a la ciudadanía. No seguir los consejos de la ciencia nos ha llevado a pagar un precio muy caro en sufrimiento y vidas humanas.

Del mismo modo, y aunque el confinamiento se prolonga hasta el 26 de abril, lamento decirles que es todavía poco tiempo: en opinión del editorialista del NEJM (01.04.2020, “Ten weeks to crush the curve”), se necesitan al menos 70 días (y llevamos menos de 40) de una cuarentena estricta y completa (sacar a los niños a pasear es una barbaridad, y mira que lo siento por mi familia) para reducir suficientemente los contagios.

Estoy convencido de que este país se mantiene en pie gracias a sus profesionales –sanitarios y no sanitarios-; en muchos casos en profesiones mal pagadas (policías, militares, personal de seguridad, de mantenimiento, de limpieza), rindiendo un tributo en sus propias vidas (mueren sanitarios, policías, guardias civiles …), sin volver el rostro ante el peligro y la incertidumbre, fieles a su profesión y vocación de servicio a la sociedad. Quienes ahora les aplauden como héroes (“Desdichado el país que necesita héroes”, pone Bertolt Brecht en boca de Galileo Galilei) hace poco les faltaban al respeto o directamente les insultaban, incluso desde el gobierno; qué absurdo a veces el mundo.

Los médicos hemos tenido que reaprender la forma de ejercer la medicina sobre la marcha: atender a pacientes intentando mantener estándares y al mismo tiempo protegiéndonos para no enfermar nosotros mismos (NEJM, 01.04.2020, reflexiones de la Dra. Lisa Rosenbaum). Convivir con el miedo al contagio, en ocasiones sin disponer de los equipos de protección adecuados (soy un afortunado hasta ahora en ese aspecto); acostumbrarnos a dar malas noticias exclusivamente por teléfono, con los pacientes aislados. Sin embargo, las carencias humanas y materiales no han impedido que los profesionales hayan respondido con bravura, compasión y abnegación al mayor reto que la mayoría de nosotros hemos conocido y quizás conozcamos en nuestra vida profesional. Muchos nos hicimos médicos para momentos como éste, no íbamos a echarnos atrás ahora. Sólo pedimos que burócratas y políticos no dificulten una situación llena de riesgos y disyuntivas, necesariamente inestable, donde necesitamos basarnos en datos objetivos y fiables. Si los equipos de cuidados críticos de Seattle (NEJM 30.03.2020) publican que la mortalidad de los pacientes que ingresan en UCI menores de 65 años es igual o mayor del 37%, ese dato no debe inducirnos al pánico, sino a planificar recursos proporcionales al formidable reto que supone esta enfermedad (la creación de hospitales de campaña como el de Ifema con posibilidad de ventilación mecánica debe aceptarse como el modelo a seguir en todas las comunidades autónomas: siempre será mejor disponer de ellos y no utilizarlos que necesitarlos y encontrar que no los tienes).

Debemos ser conscientes que tardaremos quizás bastantes meses en disponer de una vacuna (NEJM 30.03.2020), incluso si se desarrolla a “velocidad pandémica”, y ni siquiera entonces posiblemente pueda fabricarse a la escala necesaria. No se debe engañar a la ciudadanía con esto ni debemos ser ingenuos. Los hechos mostrencos dicen que el número de casos parece doblarse cada 3-4 días en múltiples países, que no disponemos de antivirales, vacunas ni anticuerpos monoclonales, y que solamente podemos ofrecer tratamientos de soporte. Nuestra única opción razonable es ralentizar la transmisión del virus disminuyendo las interacciones sociales al máximo (Lancet Infect Dis 31.03.2020), especialmente en sociedades tan  envejecidas como las del sur de Europa. Hay datos epidemiológicos que hacen perfectamente comprensible la situación que se ha producido en España (un análisis excelente en Lancet Infect Dis 27.03.2020, sobre las epidemias en contextos urbanos). Los números reales son con toda probabilidad mayores de los que el gobierno admite: multipliquen el número de diagnósticos por 10 y el número de muertos auméntenlo en al menos un 30% (Lancet Infect Dis 27 y 30.03.2020) y tendrán una visión mucho más exacta de la realidad.

Que pudiese acontecer una pandemia similar a la de 1918 en algún momento como el actual era algo esperado (Lancet 31.03.2020), pero no resulta fácil asimilar un hecho así, que ha vuelto nuestro mundo cabeza abajo y nos ha obligado a recuperar una palabra que parecía anclada en el medievo, “cuarentena”, y modificar la práctica totalidad de nuestros hábitos y rutinas. Nos preocupa nuestra propia salud y sobre todo la de nuestros seres queridos de más edad. De todos modos, y aunque desconozcamos las consecuencias sanitarias, sociales, económicas y psicológicas que puedan presentarse, no creo que debamos dramatizarlas: unos meses de pérdida en el curso escolar, la demora de exámenes, incluso la situación económica, son parte de la vida, pero no son “la” vida, y la mayoría de ellas son reversibles o pueden atemperarse. Nos tocará arrimar el hombro una vez más como ciudadanos, como familias, como españoles, pero seremos capaces de hacerlo.

Me he extendido más de lo habitual, pero hace días que no escribía y quería compartir con ustedes reflexiones y datos publicados en esta última semana, que como he señalado al principio, en España ha sido trágica, todavía más que la anterior. Entramos en una nueva etapa de confinamiento que esperamos ayude a atemperar una situación epidémica violenta y cambiante.

Reciban un abrazo de ánimo, recemos los unos por los otros y, como dijo monseñor Romero, miremos ante todo a Dios, de quien recibimos esperanza y fuerza.

Reflexiones en estos duros tiempos

En estos días difíciles se acumulan las cosas sobre las que escribir, e intento desde aquí poner orden a tanto ruido. Son numerosas las llamadas y mensajes que como médico recibo de personas angustiadas por su salud o la de sus familiares. A todas intento responder con tranquilidad pero con realismo, conocedor de los peligros potenciales de esta enfermedad. Una de las constantes cuando se experimentan síntomas sugestivos de estar infectado (reales o imaginarios es otro problema, pero lo cierto es que la persona los percibe como propios, únicos y peligrosos) es la angustia, el miedo ante lo desconocido. Esta es una reacción absolutamente lógica, para la que no cabe sino la paciencia y, siempre que sea posible, realizar un test diagnóstico que elimine esta terrible incertidumbre con la que muchos se ven obligados a vivir (entre ellos numerosos sanitarios, nuestra primera línea de defensa tal como formuló el Rey). No disponer de esa herramienta fundamental en cualquier epidemia es en mi opinión lo más grave que ocurre, y en muchos casos es producto de una mala gestión de las autoridades. Me han contado casos que podría citar.

Como les comenté en mi entrada anterior, yo mismo esperaba el resultado de un test diagnóstico. Ayer a última hora supe que era negativo para coronavirus. Durante 48 horas –no demasiado tiempo, pero muy largo con todas las cosas que te vienen a la cabeza sobre lo que te puede ocurrir- he convivido con la incertidumbre. Estoy en buena forma física y no tengo “factores de riesgo”, pero era consciente de que esta enfermedad puede ser muy grave en gente mucho más joven que yo, hay muchas incógnitas todavía, ignoramos por qué algunas personas evolucionan bien y otras catastróficamente. He pensado mucho en mis compañeros sanitarios –y en cualquier persona- que no tiene un acceso tan rápido a un test diagnóstico, a quien se le dice que se quede en casa aislado en una habitación esperando una evolución que en muchos casos puede ser poco halagüeña. Hace falta mucho coraje para aguantar una situación así, sobre todo si se hace en soledad, aunque el teléfono ayude mucho.

Esta etapa de nuestra historia personal y social nos obliga a enfrentarnos con el temor al sufrimiento y lo desconocido, tenemos que acostumbrarnos a convivir con ello, quizás sobre todo las personas de más edad. Me lo transmite con precisión una buena amiga mayor que yo: “La enfermedad es una posibilidad que poco a poco voy teniendo en la mente. Debe ser por las imágenes tremendas, las noticias nada alentadoras, el run run diario del tema, la preocupación por mi hijo médico, y también el encierro en casa. Es como una nube negra a mi alrededor, que me impide ver la vida con optimismo, como antes era, por más que trate de tener buen ánimo. Supongo que eso le pasará a todo el mundo”.

Y mi respuesta:

“Creo que tu reacción es absolutamente normal, casi fisiológica diría. El confinamiento, la soledad, ser conscientes del peligro real con el que convivimos … es inevitable pensar esas cosas, que creo deben hablarse, airearse … Todos los sentimientos que experimentamos estos días trágicos -miedo, incertidumbre, angustia, ira, culpabilidad, impotencia, labilidad emocional, alternancia acelerada de todos ellos- son como digo fisiológicos, están perfectamente descritos en la literatura (Lancet 2020;395:912-20, acceso libre). A mí personalmente me ayuda mucho leer literatura científica, casi exclusivamente lo que hago ante esta enfermedad: si no se ha publicado en las 4 o 5 revistas biomédicas que más utilizo y respeto, no existe”.

Mi amiga concluye de forma certera:

“¡Ha sido todo tan rápido que parece irreal¡”

Esta es una constante también, la sensación de incredulidad, de irrealidad de lo que vivimos y que se ha instaurado en nuestra vida de forma tan sumamente abrupta. Como he dicho alguna vez, afrontar y aceptar los eventos de nuestra existencia que llamamos “dicotómicos” (es decir, que fracturan la vida de la persona, su sociedad y su mundo en un antes y un después), no es nada fácil y lleva tiempo. La psicología humana no puede aceptar algo tan brusco (por eso las pérdidas traumáticas son normalmente mucho más difíciles de elaborar que las graduales), no tenemos ese tempo tan acelerado, sobre todo algunos caracteres, y es indudable que la edad no ayuda en eso.

Cada uno elabora esta situación como buenamente puede. En mi caso y sobre todo este par de días de incertidumbre, escribí algo para mí que ahora comparto con ustedes: “Estoy tranquilo, me sé en manos de Dios y, aunque mentiría si dijese que no siento miedo ante el posible sufrimiento que pueda experimentar, no estoy particularmente preocupado. Llevo muchos años siendo médico, he tenido un buen número de aconteceres vitales, y acepto con paz que la enfermedad y la muerte son inherentes a la vida. Tal como escribí hace unos días con motivo de la muerte de mi amigo Fernando –un poco antes de que comenzase esta pesadilla-, creo haber vivido plenamente y eso amortigua el miedo a la propia finitud. He amado y me han amado, he sufrido y quizás he hecho sufrir, he sido útil a los demás, mi vida ha tenido un propósito, no hay ningún problema, no puedo pedir más”.

También escribí “No siento rencor hacia nadie, aunque soy consciente de quién tiene la responsabilidad de que todo sea ahora tan difícil, sobre todo a nivel nacional. Como ya dije en su momento, se ha hecho “little and late”, y estamos pagando por ello un precio altísimo. Ignoro si aprenderemos como sociedad de esta época tan difícil de nuestro país y nuestro planeta”.

Voy finalizando por hoy, jueves de nuestra segunda semana de confinamiento. Continuemos cada uno haciendo lo que nos toca en el lugar y momento de nuestra historia en que nos ha encontrado la epidemia más grave desde la de gripe de 1918. Ese es nuestro compromiso, nuestro deber, nuestro servicio a nuestros semejantes y nuestro país. En ocasiones conmovidos por las imágenes que nos llegan (se me caían las lágrimas con el vídeo de esa patrulla de la UME en Huesca, que escucha el himno nacional que les pone el vecino, detienen el vehículo y el conductor se cuadra y saluda militarmente); a veces indignados ante lo que vemos y escuchamos; oscilando a veces velozmente entre risa y llanto, desesperación y expectativa … es tiempo de apoyarnos en nuestras convicciones más profundas, la fe y el amor son dos de ellas. Como con todo lo profundo y más en estos momentos difíciles, no es el sentimiento lo que nos sostendrá, sino la convicción. La fe y el amor son apuesta, trabajo, pelea cotidiana por creer que Dios nos quiere y todos somos hermanos.

Sigamos haciendo lo que debemos hacer, apoyándonos los unos a los otros, rezando por el país, por el mundo.

Covid-19 y otras efemérides: miscelánea

Estamos en la segunda semana de un confinamiento que puede y debe ser largo.  Estoy firmemente convencido de que sólo con transparencia y tratando a la ciudadanía como los adultos responsables que la inmensa mayoría somos puede mantenerse la cooperación que hasta ahora ha existido. Es muy probable que las medidas de confinamiento debieran endurecerse además de prolongarse, y no creo que sea buena idea ir alargando los plazos de quincena en quincena. Sería mejor saber de veras a qué atenerse. Aunque soy un estudioso, la salud pública no es el campo que domino, pero me extrañaría que la situación esté de veras controlada antes del verano. Y ciertamente el aislamiento debería intensificarse en instituciones como los centros sanitarios, incluyendo el mío: en terminología epidemiológica, deben enjaularse (“caging”), nadie debe acceder a ellos salvo profesionales y pacientes, y todos los circuitos (proveedores, afectados y personal dedicado), deben ser segregados. Hay lugares que todavía no lo han entendido.

Quizás esto sea porque las incógnitas sobre esta epidemia son demasiadas, sólo así se explica el continuo baile de datos, a los que apenas presto atención porque los considero inútiles; básicamente, porque desconocemos por completo uno de los datos claves para comprender la dinámica de cualquier epidemia, el llamado R0, la “tasa de reproducción” o “ritmo reproductivo básico”, es decir, el número promedio de casos por cada infectado a lo largo de un proceso infeccioso. Hay otros factores implicados, el problema es más complejo, pero sin conocerlo es casi imposible hacer predicciones o estimaciones. Al inicio de la epidemia se publicó que era de 2.2, pero esa cifra ha ido subiendo y cada vez se acerca más a 4, incluso en agrupaciones familiares en China se han descrito cifras de 10 y hasta de 35 (en el sarampión es de 12-18, tosferina 12-17, Ébola 2-3, la gripe de 1918, 3 …). El 18 de Marzo microbiólogos norteamericanos (mSphere.asm.org) publicaron su estimación de una cifra de infectados 10 veces mayor de la que se cita, y reconocieron lo que muchos sabemos hace tiempo: la carga real del Covid-19 en la población sólo podrá saberse mediante estudios serológicos retrospectivos, y ahora es de hecho secundaria en el manejo de la epidemia.

Las estimaciones, pues, son casi imposibles, incluyendo la más dramática, la tasa de letalidad de la enfermedad, que se comunica altamente variable de país a país. Mi opinión particular es que los datos chinos son poco fiables a ese respecto (no en otros), porque las series que se han publicado (la más larga de 1099 casos en NEJM el 28.02) eran incompletas, dado que un número de pacientes se hallaban en evolución. Es indudable que se hizo una infraestimación de ese parámetro. Además, cuando consideramos números absolutos tan altos (infectados totales), incluso aceptar una letalidad del 5% nos da una cifra abrumadora, eso explica las imágenes de hoy mismo en el palacio de hielo de Madrid. Se mire por donde se mire, vivimos en el seno de una tragedia.

Disponer de pruebas rápidas sería vital, la actual maniobra diagnóstica con muestra de nariz y/o faringe es lenta, lo cual me lleva a compartir con ustedes mi propia experiencia. He sido testado esta mañana, porque ayer comencé con molestias compatibles con la infección. De acuerdo a las normas del SNS en mi comunidad autónoma (que se me explicaron telefónicamente con cortesía), dado que no estoy grave debería quedarme en casa y esperar, pero afortunadamente mi hospital me ofreció realizar el test y saldré de dudas en 24h. Debo decirles que en estas horas mis sentimientos han sido de incertidumbre y preocupación, los cuales comparto con numerosos compatriotas, muchos de ellos sanitarios. Si da positivo, observaré en casa mi evolución. Si negativo, respiraré hondo y volveré al trabajo del hospital. Claro, esta experiencia personal no deja de ser vivida con amargura cuando pienso en que la prueba se ha hecho de forma inmediata en muchos políticos, pero así es nuestra clase política, sobre la que no abundaré ahora.

Para ir ya terminando, algunas reflexiones. Por ejemplo, hoy se han dado datos de mala praxis en residencias de ancianos. Hablar como se ha hecho es peligrosísimo, porque induce desconfianza y zozobra, cuando en la mayoría de residencias se hace todo lo que se puede con los medios de los que se dispone (a todas luces insuficientes, pero no es el momento de debatir eso ahora), y en algunas de ellas incluso de forma ejemplar (numerosas residencias en toda España se han “enjaulado” tal como se debe hacer y hasta ahora no han tenido un solo caso). Mi temor es que este gobierno que no ha sabido proteger a la ciudadanía busque chivos expiatorios para justificar su pésima gestión (cuando en realidad los convocantes de la manifestación del 8 de Mayo son quienes debieran ser consignados a los tribunales), y puede haber encontrado en las residencias un buen ejemplar. Lo cual no es óbice para que se investigue lo que pueda haber ocurrido y sobre todo se ponga remedio lo antes posible a cualquier situación anómala que se descubra.

Esta epidemia –como todo evento que altera la vida de generaciones enteras, tal como una guerra y una catástrofe natural- podría forzarnos a “un nuevo normal” en numerosas esferas de la vida, tal como explica el editor en jefe del NEJM Catalyst el 17.03. Covid-19 puede ser lo que se llama “un evento dicotómico”, que divide la vida entre un antes y un después. Son hechos a través de los que vivimos, de los que aprendemos y a los que debemos ajustarnos (el SIDA, el 11-S). Puede, por ejemplo, cambiar la forma en que ejercemos la medicina, evitando un buen número de consultas físicas, que podrían ser telefónicas o telemáticas. O de veras utilizando las urgencias hospitalarias tal como se debe, sin acudir por problemas banales (esto se oye mucho en las urgencias estos días, “ahora es como siempre debería ser”, sólo acude la gente realmente enferma). O aprender a vivir de una forma más sencilla, más reflexiva, entendiendo lo que de veras es importante y lo que es accesorio …

Finalmente, hoy conmemoramos la muerte martirial de Óscar Arnulfo Romero, asesinado hace 40 años mientras celebraba una misa funeral en la pequeña capilla del hospital oncológico en el que vivía. Salvadoreño, sacerdote, obispo, profeta … y ser humano que pasó mucho miedo, que en no pocas ocasiones lloró de temor y desesperación, como quizás hacemos muchos estos días en ciertos momentos. El hombre que en su homilía de 23 de marzo de 1980 nos dijo que la liberación que predicaba la Iglesia tenía “por encima de todo, el respeto a la dignidad de la persona, la salvación del bien común del pueblo y la trascendencia, que mira ante todo a Dios y sólo de Dios deriva su esperanza y su fuerza”. A renglón seguido dijo, para continuar así con la misa: “Vamos a proclamar ahora pues nuestro Credo en esa verdad”.

No me digan que sus palabras no resultan relevantes para nuestro país en el día de hoy … Un abrazo a todos, recemos los unos por los otros.