Reflexiones en estos duros tiempos

En estos días difíciles se acumulan las cosas sobre las que escribir, e intento desde aquí poner orden a tanto ruido. Son numerosas las llamadas y mensajes que como médico recibo de personas angustiadas por su salud o la de sus familiares. A todas intento responder con tranquilidad pero con realismo, conocedor de los peligros potenciales de esta enfermedad. Una de las constantes cuando se experimentan síntomas sugestivos de estar infectado (reales o imaginarios es otro problema, pero lo cierto es que la persona los percibe como propios, únicos y peligrosos) es la angustia, el miedo ante lo desconocido. Esta es una reacción absolutamente lógica, para la que no cabe sino la paciencia y, siempre que sea posible, realizar un test diagnóstico que elimine esta terrible incertidumbre con la que muchos se ven obligados a vivir (entre ellos numerosos sanitarios, nuestra primera línea de defensa tal como formuló el Rey). No disponer de esa herramienta fundamental en cualquier epidemia es en mi opinión lo más grave que ocurre, y en muchos casos es producto de una mala gestión de las autoridades. Me han contado casos que podría citar.

Como les comenté en mi entrada anterior, yo mismo esperaba el resultado de un test diagnóstico. Ayer a última hora supe que era negativo para coronavirus. Durante 48 horas –no demasiado tiempo, pero muy largo con todas las cosas que te vienen a la cabeza sobre lo que te puede ocurrir- he convivido con la incertidumbre. Estoy en buena forma física y no tengo “factores de riesgo”, pero era consciente de que esta enfermedad puede ser muy grave en gente mucho más joven que yo, hay muchas incógnitas todavía, ignoramos por qué algunas personas evolucionan bien y otras catastróficamente. He pensado mucho en mis compañeros sanitarios –y en cualquier persona- que no tiene un acceso tan rápido a un test diagnóstico, a quien se le dice que se quede en casa aislado en una habitación esperando una evolución que en muchos casos puede ser poco halagüeña. Hace falta mucho coraje para aguantar una situación así, sobre todo si se hace en soledad, aunque el teléfono ayude mucho.

Esta etapa de nuestra historia personal y social nos obliga a enfrentarnos con el temor al sufrimiento y lo desconocido, tenemos que acostumbrarnos a convivir con ello, quizás sobre todo las personas de más edad. Me lo transmite con precisión una buena amiga mayor que yo: “La enfermedad es una posibilidad que poco a poco voy teniendo en la mente. Debe ser por las imágenes tremendas, las noticias nada alentadoras, el run run diario del tema, la preocupación por mi hijo médico, y también el encierro en casa. Es como una nube negra a mi alrededor, que me impide ver la vida con optimismo, como antes era, por más que trate de tener buen ánimo. Supongo que eso le pasará a todo el mundo”.

Y mi respuesta:

“Creo que tu reacción es absolutamente normal, casi fisiológica diría. El confinamiento, la soledad, ser conscientes del peligro real con el que convivimos … es inevitable pensar esas cosas, que creo deben hablarse, airearse … Todos los sentimientos que experimentamos estos días trágicos -miedo, incertidumbre, angustia, ira, culpabilidad, impotencia, labilidad emocional, alternancia acelerada de todos ellos- son como digo fisiológicos, están perfectamente descritos en la literatura (Lancet 2020;395:912-20, acceso libre). A mí personalmente me ayuda mucho leer literatura científica, casi exclusivamente lo que hago ante esta enfermedad: si no se ha publicado en las 4 o 5 revistas biomédicas que más utilizo y respeto, no existe”.

Mi amiga concluye de forma certera:

“¡Ha sido todo tan rápido que parece irreal¡”

Esta es una constante también, la sensación de incredulidad, de irrealidad de lo que vivimos y que se ha instaurado en nuestra vida de forma tan sumamente abrupta. Como he dicho alguna vez, afrontar y aceptar los eventos de nuestra existencia que llamamos “dicotómicos” (es decir, que fracturan la vida de la persona, su sociedad y su mundo en un antes y un después), no es nada fácil y lleva tiempo. La psicología humana no puede aceptar algo tan brusco (por eso las pérdidas traumáticas son normalmente mucho más difíciles de elaborar que las graduales), no tenemos ese tempo tan acelerado, sobre todo algunos caracteres, y es indudable que la edad no ayuda en eso.

Cada uno elabora esta situación como buenamente puede. En mi caso y sobre todo este par de días de incertidumbre, escribí algo para mí que ahora comparto con ustedes: “Estoy tranquilo, me sé en manos de Dios y, aunque mentiría si dijese que no siento miedo ante el posible sufrimiento que pueda experimentar, no estoy particularmente preocupado. Llevo muchos años siendo médico, he tenido un buen número de aconteceres vitales, y acepto con paz que la enfermedad y la muerte son inherentes a la vida. Tal como escribí hace unos días con motivo de la muerte de mi amigo Fernando –un poco antes de que comenzase esta pesadilla-, creo haber vivido plenamente y eso amortigua el miedo a la propia finitud. He amado y me han amado, he sufrido y quizás he hecho sufrir, he sido útil a los demás, mi vida ha tenido un propósito, no hay ningún problema, no puedo pedir más”.

También escribí “No siento rencor hacia nadie, aunque soy consciente de quién tiene la responsabilidad de que todo sea ahora tan difícil, sobre todo a nivel nacional. Como ya dije en su momento, se ha hecho “little and late”, y estamos pagando por ello un precio altísimo. Ignoro si aprenderemos como sociedad de esta época tan difícil de nuestro país y nuestro planeta”.

Voy finalizando por hoy, jueves de nuestra segunda semana de confinamiento. Continuemos cada uno haciendo lo que nos toca en el lugar y momento de nuestra historia en que nos ha encontrado la epidemia más grave desde la de gripe de 1918. Ese es nuestro compromiso, nuestro deber, nuestro servicio a nuestros semejantes y nuestro país. En ocasiones conmovidos por las imágenes que nos llegan (se me caían las lágrimas con el vídeo de esa patrulla de la UME en Huesca, que escucha el himno nacional que les pone el vecino, detienen el vehículo y el conductor se cuadra y saluda militarmente); a veces indignados ante lo que vemos y escuchamos; oscilando a veces velozmente entre risa y llanto, desesperación y expectativa … es tiempo de apoyarnos en nuestras convicciones más profundas, la fe y el amor son dos de ellas. Como con todo lo profundo y más en estos momentos difíciles, no es el sentimiento lo que nos sostendrá, sino la convicción. La fe y el amor son apuesta, trabajo, pelea cotidiana por creer que Dios nos quiere y todos somos hermanos.

Sigamos haciendo lo que debemos hacer, apoyándonos los unos a los otros, rezando por el país, por el mundo.

Covid-19 y otras efemérides: miscelánea

Estamos en la segunda semana de un confinamiento que puede y debe ser largo.  Estoy firmemente convencido de que sólo con transparencia y tratando a la ciudadanía como los adultos responsables que la inmensa mayoría somos puede mantenerse la cooperación que hasta ahora ha existido. Es muy probable que las medidas de confinamiento debieran endurecerse además de prolongarse, y no creo que sea buena idea ir alargando los plazos de quincena en quincena. Sería mejor saber de veras a qué atenerse. Aunque soy un estudioso, la salud pública no es el campo que domino, pero me extrañaría que la situación esté de veras controlada antes del verano. Y ciertamente el aislamiento debería intensificarse en instituciones como los centros sanitarios, incluyendo el mío: en terminología epidemiológica, deben enjaularse (“caging”), nadie debe acceder a ellos salvo profesionales y pacientes, y todos los circuitos (proveedores, afectados y personal dedicado), deben ser segregados. Hay lugares que todavía no lo han entendido.

Quizás esto sea porque las incógnitas sobre esta epidemia son demasiadas, sólo así se explica el continuo baile de datos, a los que apenas presto atención porque los considero inútiles; básicamente, porque desconocemos por completo uno de los datos claves para comprender la dinámica de cualquier epidemia, el llamado R0, la “tasa de reproducción” o “ritmo reproductivo básico”, es decir, el número promedio de casos por cada infectado a lo largo de un proceso infeccioso. Hay otros factores implicados, el problema es más complejo, pero sin conocerlo es casi imposible hacer predicciones o estimaciones. Al inicio de la epidemia se publicó que era de 2.2, pero esa cifra ha ido subiendo y cada vez se acerca más a 4, incluso en agrupaciones familiares en China se han descrito cifras de 10 y hasta de 35 (en el sarampión es de 12-18, tosferina 12-17, Ébola 2-3, la gripe de 1918, 3 …). El 18 de Marzo microbiólogos norteamericanos (mSphere.asm.org) publicaron su estimación de una cifra de infectados 10 veces mayor de la que se cita, y reconocieron lo que muchos sabemos hace tiempo: la carga real del Covid-19 en la población sólo podrá saberse mediante estudios serológicos retrospectivos, y ahora es de hecho secundaria en el manejo de la epidemia.

Las estimaciones, pues, son casi imposibles, incluyendo la más dramática, la tasa de letalidad de la enfermedad, que se comunica altamente variable de país a país. Mi opinión particular es que los datos chinos son poco fiables a ese respecto (no en otros), porque las series que se han publicado (la más larga de 1099 casos en NEJM el 28.02) eran incompletas, dado que un número de pacientes se hallaban en evolución. Es indudable que se hizo una infraestimación de ese parámetro. Además, cuando consideramos números absolutos tan altos (infectados totales), incluso aceptar una letalidad del 5% nos da una cifra abrumadora, eso explica las imágenes de hoy mismo en el palacio de hielo de Madrid. Se mire por donde se mire, vivimos en el seno de una tragedia.

Disponer de pruebas rápidas sería vital, la actual maniobra diagnóstica con muestra de nariz y/o faringe es lenta, lo cual me lleva a compartir con ustedes mi propia experiencia. He sido testado esta mañana, porque ayer comencé con molestias compatibles con la infección. De acuerdo a las normas del SNS en mi comunidad autónoma (que se me explicaron telefónicamente con cortesía), dado que no estoy grave debería quedarme en casa y esperar, pero afortunadamente mi hospital me ofreció realizar el test y saldré de dudas en 24h. Debo decirles que en estas horas mis sentimientos han sido de incertidumbre y preocupación, los cuales comparto con numerosos compatriotas, muchos de ellos sanitarios. Si da positivo, observaré en casa mi evolución. Si negativo, respiraré hondo y volveré al trabajo del hospital. Claro, esta experiencia personal no deja de ser vivida con amargura cuando pienso en que la prueba se ha hecho de forma inmediata en muchos políticos, pero así es nuestra clase política, sobre la que no abundaré ahora.

Para ir ya terminando, algunas reflexiones. Por ejemplo, hoy se han dado datos de mala praxis en residencias de ancianos. Hablar como se ha hecho es peligrosísimo, porque induce desconfianza y zozobra, cuando en la mayoría de residencias se hace todo lo que se puede con los medios de los que se dispone (a todas luces insuficientes, pero no es el momento de debatir eso ahora), y en algunas de ellas incluso de forma ejemplar (numerosas residencias en toda España se han “enjaulado” tal como se debe hacer y hasta ahora no han tenido un solo caso). Mi temor es que este gobierno que no ha sabido proteger a la ciudadanía busque chivos expiatorios para justificar su pésima gestión (cuando en realidad los convocantes de la manifestación del 8 de Mayo son quienes debieran ser consignados a los tribunales), y puede haber encontrado en las residencias un buen ejemplar. Lo cual no es óbice para que se investigue lo que pueda haber ocurrido y sobre todo se ponga remedio lo antes posible a cualquier situación anómala que se descubra.

Esta epidemia –como todo evento que altera la vida de generaciones enteras, tal como una guerra y una catástrofe natural- podría forzarnos a “un nuevo normal” en numerosas esferas de la vida, tal como explica el editor en jefe del NEJM Catalyst el 17.03. Covid-19 puede ser lo que se llama “un evento dicotómico”, que divide la vida entre un antes y un después. Son hechos a través de los que vivimos, de los que aprendemos y a los que debemos ajustarnos (el SIDA, el 11-S). Puede, por ejemplo, cambiar la forma en que ejercemos la medicina, evitando un buen número de consultas físicas, que podrían ser telefónicas o telemáticas. O de veras utilizando las urgencias hospitalarias tal como se debe, sin acudir por problemas banales (esto se oye mucho en las urgencias estos días, “ahora es como siempre debería ser”, sólo acude la gente realmente enferma). O aprender a vivir de una forma más sencilla, más reflexiva, entendiendo lo que de veras es importante y lo que es accesorio …

Finalmente, hoy conmemoramos la muerte martirial de Óscar Arnulfo Romero, asesinado hace 40 años mientras celebraba una misa funeral en la pequeña capilla del hospital oncológico en el que vivía. Salvadoreño, sacerdote, obispo, profeta … y ser humano que pasó mucho miedo, que en no pocas ocasiones lloró de temor y desesperación, como quizás hacemos muchos estos días en ciertos momentos. El hombre que en su homilía de 23 de marzo de 1980 nos dijo que la liberación que predicaba la Iglesia tenía “por encima de todo, el respeto a la dignidad de la persona, la salvación del bien común del pueblo y la trascendencia, que mira ante todo a Dios y sólo de Dios deriva su esperanza y su fuerza”. A renglón seguido dijo, para continuar así con la misa: “Vamos a proclamar ahora pues nuestro Credo en esa verdad”.

No me digan que sus palabras no resultan relevantes para nuestro país en el día de hoy … Un abrazo a todos, recemos los unos por los otros.

Desde el confinamiento: “Hemos vivido una semana tremendamente trágica”

Hoy se hacen realidad en nuestras vidas, en nuestro país, las palabras que monseñor Romero pronunció el 23 de marzo de 1980 en su penúltima homilía. Nunca pensamos que fuera a ser así, pero ha ocurrido. El Covid-19 asola nuestro país, tal como la violencia hizo en El Salvador en los días de monseñor. Más de mil compatriotas han muerto en estas últimas semanas, varios miles más se debaten entre la vida y la muerte en las unidades de críticos y las salas de hospital de casi cada ciudad del país. Las familias lloran a sus muertos y a sus enfermos sin poder acercarse a ellos, sin poder tomarles la mano en la agonía ni poder abrazarse unos a otros en los ritos de despedida, que tanto consuelo pueden proporcionar. Esa es nuestra realidad hoy, que intentaré acompañar e iluminar de la mejor forma posible mediante estas líneas, con el análisis y consideraciones al hilo de las publicaciones científicas (todas las que cito tienen acceso libre).

Las evidencias que tenemos hasta ahora sugieren que los esfuerzos colosales en el campo de la salud pública que se hicieron en China han salvado miles de vidas (Lancet, 07.03). Veo diáfanamente claro que nuestro confinamiento debe continuar posiblemente bastantes semanas más, y en muchos casos reforzarse. Si deben restringirse más las libertades públicas (desplazamientos, actividad de tiendas y empresas), debe hacerse, abandonando los miedos a consecuencias políticas y económicas a corto plazo, en orden a contener la diseminación de la infección. La sociedad civil, como tantas otras veces, necesita al ejército, implantar en su seno una estrategia militar. El gobierno de la nación -sin ahondar en críticas ni reproches- se está revelando incapaz en la tarea de mitigar las consecuencias de la epidemia, debe cada vez más apoyarse en la estructura militar, nos hallamos en una guerra abierta contra un enemigo microscópico que no podemos ver acercarse.

Aun cuando hay muchos aspectos médicos de esta enfermedad que ignoramos, hay otros muchos que ya conocemos, por lo que es relativamente posible predecir escenarios, que ciertamente no son halagüeños. Ya el 24 de febrero se publico en JAMA un excelente análisis sobre características y lecciones del brote en Wuhan, con datos de más de 70.000 casos. Basándose en ellos defienden medidas que se calificaron como “draconianas”, y que, aunque sometidas a debate, es indudable que contuvieron la infección. El problema es que no son los derechos individuales los que están en riesgo, sino la vida de poblaciones enteras.

Es desde ahí que debemos aceptar proseguir con el confinamiento, por penoso que nos resulte. Debemos entender que el momento del sacrificio (sacrum facere, hacer algo sagrado) nos ha llegado, como ciudadanos individuales y como nación. Cada uno en el lugar en que la vida le ha colocado: los que por edad no están trabajando en funciones necesarias, en casa, apoyándose unos a otros (es la epidemia de los móviles, de whasapp), dándose en la distancia el cariño y la cercanía que ahora nos está limitada, y que solamente percibimos al salir a los balcones a aplaudir a las ocho de la noche; por eso mientras aplaudimos rompemos a llorar, echando de menos a la gente que queremos y que nos gustaría abrazar y confortar. Es el momento del día en que aquellos que viven solos no se sienten tan solos, en que nos hermanamos como ciudadanos y como nación.

Rendimos también homenaje a los profesionales sanitarios y el resto de servidores públicos, que en este momento crítico de nuestra historia personal y social son el recurso más valioso de nuestro país, lo dijo el Rey, nuestra primera línea de defensa; sometidos estos días al agotamiento físico y mental, al tormento de decisiones difíciles en la distribución de recursos (¿a quién conecto al ventilador, a quién dejo posiblemente morir? ¿a quién desconecto del respirador cuando creo que no tiene salida para ofrecer esta opción de vida a otro?), y al dolor de perder pacientes y colegas, conscientes además del propio riesgo de infectarse y llevar el problema a su casa, a sus seres queridos (lo describe muy bien el editorial del Lancet, 21.03, y el artículo “Perspective” del NEJM 19.03). Parece claro que conforme la epidemia se acelera la escasez de recursos es evidente en la mayor parte de centros. Y ello, y discúlpenme por decir esto, no es por los recortes anteriores, sino muy posiblemente por un mal uso de esos recursos. He trabajado en la sanidad pública toda mi vida hasta hace 16 meses, y puedo afirmar que las plantillas y los recursos de los hospitales públicos (farmacológicos, de material, de personal en cuanto a ratios de enfermería y otro personal auxiliar/pacientes y médicos/pacientes), son en tiempos de normalidad más que suficientes, y que desdichadamente nos acostumbramos a trabajar muy por debajo de lo posible y a malgastar los recursos. Esto, conociendo razonablemente bastantes hospitales del tercer mundo, siempre me rechinó. Me resulta difícil creer, aun reconociendo que en muchos lugares faltan equipos imprescindibles, que “todo” (guantes, mascarillas, batas) se haya agotado con tal rapidez, a menos que se haya hecho un uso poco cuidadoso o los recursos se hayan evaporado …ningún país está preparado para una catástrofe como la que vivimos, pero todavía menos si se empeña en mantener los usos y costumbres -a todos los niveles- como los anteriores a esta crisis, sobre todo si eran perversos. Por ello, afirmar que la culpa de la escasez es de las medidas de austeridad anteriores (tal como hacen algunos médicos españoles en un comentario en Lancet 18.03, curiosamente uno catalán y otro vasco), es una mentira torticera que nos daña como sociedad, y que dice poco de la calidad humana de quien la emite. Ello sin negar que algunos otros componentes del análisis que realizan resultan interesantes.

El impacto psicológico y económico de la epidemia es enorme. Numerosos sectores de nuestra economía, cuya base son pequeños negocios familiares y los autónomos, al igual que ocurre en Italia (correspondencia en Lancet, 18.03), están sufriendo y van camino de resultar quizás irreversiblemente dañados. La tensión es palpable y la incertidumbre intensa. Podemos vernos en un escenario socioeconómico cuya gravedad se me escapa por completo porque ignoro todo sobre economía, pero puede ser terrible. Y de nuevo volveremos a necesitarnos los unos a los otros, a confiar en el apoyo de nuestras familias; quienes pierdan su empleo, deberán intentar recuperarlo o reciclarse, y esperar el apoyo de los suyos. Porque ciertamente desconfío de la solvencia de este gobierno, en ese campo más que en ningún otro.

Finalmente, no quiero dejar de mencionar un artículo aparecido en NEJM el 5 de diciembre del año pasado, que leído desde hoy resulta premonitorio y preocupante. Se llama “Preparándose para la próxima pandemia-la estrategia global de la OMS ante la gripe”, escrito por un británico y dos norteamericanas. En 2018 se cumplió un siglo de la pandemia de gripe de 1918, que causó más muertes que la primera y segunda guerra mundial juntas (se cree que murieron 50 millones de personas). Ha habido otras cuatro pandemias gripales en el siglo transcurrido (la más reciente la H1N1 de 2009), aunque ninguna ha causado la misma escala de infección y mortalidad. Los virólogos que estudian la gripe estaban convencidos de que una nueva pandemia iba a ocurrir de nuevo, por lo que había que estar preparados, la OMS de hecho trabajaba con ese fin. Sin embargo, no ha sido un virus de la gripe, sino un coronavirus, para el que una vacuna tardará en el mejor de los casos varios meses, para el que no tenemos fármacos (el 18.03 en NEJM se publicó la ausencia de beneficio de un medicamento tradicional contra el SIDA, el lopinavir-ritonavir) y para el que las intervenciones no farmacológicas son nuestras únicas armas: el distanciamiento social, el aislamiento de pacientes y comunidades enteras, el soporte ventilatorio en los pacientes que lo requieran, según los criterios clínicos que se utilicen. Aunque es muy difícil hacer un pronóstico, cabe la posibilidad de que el Covid-19 deje pequeña la cifra de pérdidas humanas de la pandemia de 1918. No tenemos otra opción que mantener las actuales medidas y quizás profundizar en ellas. El mundo es diferente al de hace 102 años y los científicos que trabajan contrarreloj podrían darnos una alegría, pero eso no podemos esperarlo en semanas, sino en meses.

He compartido de nuevo con ustedes, quienes tienen la gentileza de leerme, reflexiones desde las publicaciones científicas y mis propias reflexiones. Espero les sean de utilidad. No dejo de pensar en cada una de mis personas queridas, cómo estarán, qué pensarán. Quisiera aliviar cada uno de sus miedos y zozobras, quisiera abrazarles y confortarles en esta hora que nos ha llegado. Como rezamos en el Padrenuestro, “no nos dejes caer en la tentación”; es decir, cuando nos llegue la prueba, no nos dejes sucumbir a ella. No nos dejes dejar de creer y de vivir que Dios es Padre y los hombres somos hermanos. Y ahora la prueba nos ha llegado, nunca pensamos que fuera a hacerlo, pero hay que aceptarlo en la confianza de la solidaridad humana y la fe en un Dios que camina con nosotros, que, como dijo monseñor Romero, “está en la historia, camina con la historia”.

Abrazo desde aquí a cada uno de mis seres queridos y a compatriotas y no compatriotas (italianos, franceses, personas de cualquier nacionalidad que sufren como nosotros) que no conozco. A los moribundos solos en los hospitales, a los angustiados por no saber si se han contagiado, en aislamiento domiciliario. A los familiares y amigos de los pacientes en las UCIs, a los que no pueden visitar ni acompañar cuando mueren. A mis compañeros médicos que hoy entran de guardia y sienten miedo y angustia ante lo que van a tener que hacer y ante lo que van a ver. Al resto de personal sanitario que comparte la misma inquietud y teme por su seguridad. A los policías nacionales y municipales, a los miembros del ejército, de servicio o en los cuarteles; miembros de los cuerpos de bomberos, personal de seguridad, de cadenas de distribución y supermercados, de las farmacias, al personal de mantenimiento de instituciones, empresas y fábricas imprescindibles. A los trabajadores del campo que se afanan en mantener el suministro de alimentos básicos. Todos ellos cuentan con mi más profundo agradecimiento.

Rezo por todos ustedes, estén seguros de no estar solos en estas horas críticas. Que Dios les bendiga.

COVID-19: Reflexiones y datos

Con el intento de iluminar –en lo posible- y acompañar en una situación altamente cambiante y penosa para todos, voy a compartir datos y reflexiones de las últimas horas, basándome en parte en la literatura científica publicada, que ya es bastante y consistente.
Estamos viviendo una época terriblemente difícil, incierta e inesperada. Al igual que un paciente que se encontraba bien y al que diagnostican en una revisión un cáncer de pronóstico incierto, nos hemos encontrado de golpe con una situación vital –pareja a una catástrofe natural y a una guerra- que distorsiona y amenaza nuestra vida y nuestra propiedad y nos ha obligado a modificar por completo nuestras rutinas y hábitos vitales. Ante un hecho así, nuestra psicología reacciona y niega, ignora, rechaza, se angustia, y al final, acepta. Hay un artículo muy interesante en The Lancet publicado el día 14 de este mes, “El impacto psicológico de la cuarentena y cómo reducirlo: revisión rápida de la evidencia” (traducción del título, ref. Lancet 2020;395:912-20). Describe las reacciones y efectos negativos derivados del confinamiento, tales como confusión, angustia, miedo, insomnio, insensibilidad (“no va conmigo, esto no es real”), irritabilidad, agotamiento emocional, labilidad, culpabilidad … y algunas maneras de combatirlas: la información es clave (comprender la situación), también la comunicación, asegurar los suministros (hasta ahora eso no ha sido un gran problema), e intentar vivirla de una forma altruista: estoy colaborando al bien común, hago “lo que debo hacer”, el momento difícil de mi país me exige esto ahora, cumplo mi deber como ciudadano (nada fácil cuando hemos vivido en la ética del deseo en vez de la del deber durante tanto tiempo).
Ello me lleva al problema de una información cambiante y a veces desconcertante, llena de giros bruscos, que produce desconfianza. Porque ese es uno de los grandes problemas de esta epidemia: su importancia y gravedad se subestimaron, se hizo “little and late”, y de golpe nos encontramos en medio de lo que desde el punto de vista de las enfermedades infecciosas, es “la tormenta perfecta”. Ignoro si por no alarmar o por otro motivo menos comprensible, no se hizo lo que debía hacerse: no se aplicaron contramedidas (limitación de movimientos, cierre de fronteras) ni se implementaron las medidas básicas de control de infecciones, que pasan por diagnósticos precoces; antes al contrario, la política de diagnósticos se restringió, exactamente al revés que Corea del Sur, el país más rápido en el control de la epidemia, donde se hicieron desde el muy primer día 15.000 pruebas diagnósticas diarias, en un intento de ser efectivo en saber cuántos casos había y poder aislarlos.
Y todo ello explica qué está ocurriendo en Madrid: es el centro de la península y nudo de comunicaciones, por su aeropuerto y estaciones sin duda entraron personas contagiadas y llegaron a una gran urbe, donde además se celebró una manifestación multitudinaria y un acto cerrado (tal como había ocurrido en Wuhan, el epicentro inicial de la epidemia, donde hubo un banquete multitudinario al inicio de la epidemia), exacerbando así la transmisión en la comunidad. Todo esto lo explican excelentemente tres científicos en un artículo que se publicó en Lancet el 5 de marzo, 3 días antes de esos encuentros (“¿Podemos contener el brote de COVID-19 con las mismas medidas que para el SARS?”).
Ahora ya sabemos que, por desgracia, la situación y el virus han sido muy diferentes de la epidemia por coronavirus de 2003, y no se ha podido impedir la propagación global: el virus es más transmisible, se contagia durante el periodo asintomático y eso impide el aislamiento efectivo de pacientes si no se diagnostican, se ha diseminado en centros con gran densidad de población y gran cantidad de viajeros, y además es más grave.
Porque esto último es la realidad: desde el primer artículo que publicaron los chinos, allá por febrero, sabíamos que este virus produce cuadros clínicos muy graves. Que si bien la mortalidad global puede ser baja (aun cuando esto está en continua revisión conforme se van acumulando datos), hay tal cantidad de contagios (entre el 50 y el 70% de la población podría llegar a infectarse), que los números absolutos son abrumadores. En las primeras series chinas ya publicaron que el 26% de los pacientes que se ingresaban necesitaban cuidados intensivos, y en éstos la mortalidad oscilaba entre el 40 y el 60%. Además, no sólo se afectaban personas con enfermedades previas (una de las cuales era la hipertensión, lo cual era preocupante porque más del 30% de la población en ciertos grupos etarios lo es), también gente joven, sin que en este momento sepamos los factores que predisponen a ello.
Prtendo ser honesto y realista, y todos esos datos se fueron publicando en revistas de prestigio. Por eso me costaba entender medidas que se tomaban pero parecían insuficientes e ilógicas ante la magnitud de lo que se venía encima. Ahora ya no vivo esa esquizofrenia (es decir, la disociación entre el mensaje y la realidad): por fin se dieron cuenta de que la gravedad de la situación y se tomaron medidas que, aunque dolorosas, como el confinamiento, esperamos sean efectivas. Ha sido una lección difícil de aprender, pero casi todas lo son.
Ahora estamos en manos del personal sanitario y las fuerzas de seguridad, del ejército, de la policía … de lo que ayer su majestad el Rey llamó “nuestra primera línea de defensa”, en una palabras llenas de respeto y sensibilidad, que me resultaron reconfortantes en medio de tanto caos y posiblemente falta de liderazgo creíble y respetable. Estamos en manos de los intensivistas, ignorando si habrá camas de críticos suficientes para atender a todos aquellos que lo necesiten. Intentando comprender todo el aluvión de información que nos llega, en una época en que los mensajes recorren el planeta en microsegundos (tal como predijo McLuhan en los años 60: el mundo es una aldea global donde todo se sabe y en esa aldea las epidemias se transmiten con rapidez). Personalmente, intento leer casi todo lo que se publica sobre el Covid-19 en las revistas de ciencias biomédicas más consistentes (NEJM, Lancet, JAMA), porque me ha parecido que era clave una narrativa apoyada en la ciencia, aun aceptando que las incógnitas de esta enfermedad son numerosas y la evidencia se acumula casi diariamente. Las conferencias de prensa y comunicados gubernamentales son quizás necesarios, pero no son suficientes en una atmósfera emocionalmente cargada de medios sociales que funcionan “24/7” (lo explica muy bien L Garret en Lancet el 11 de marzo: “COVID-19: el medio es el mensaje”, citando otra famosa frase de McLuhan).
Estamos en medio de una de las crisis más graves que puede afrontar una sociedad desde la última guerra, y que está afectando a nuestro país y a muchos otros (ignoramos qué pueda pasar en África, pero la situación, en un continente donde numerosos países carecen de infraestructuras de todo tipo además de las sanitarias, es potencialmente explosiva). Nos encontramos caminando junto a un compañero ded viaje –el coronavirus- que no hemos buscado pero nos ha salido bruscamente al encuentro, y con el que deberemos convivir un tiempo. Ojalá podamos aprender de este periodo de nuestra vida y nuestra historia, donde se manifiesta lo mejor y lo peor de cada persona y cada sociedad.
Esto es todo lo que he podido compartir hoy con ustedes. Les escribo de madrugada, en una noche de insomnio. Soy consciente de que son datos duros, pero estoy convencido de que podemos afrontarlos y superarlos, de que es mejor vivir en la verdad que en la mentira, y que aun cuando vamos a convivir todavía tiempo con dudas e incertidumbres, la ciencia acabará dándonos respuestas a nuestras preguntas. También estoy convencido –tal como nos dijo ayer Don Felipe- que saldremos adelante y superaremos esta epidemia, como ciudadanos y sociedad, pero como dije en una entrada anterior, no sin sufrimientos, tanto personales (que ya experimentamos día a día) como sociales (en la situación económica que ya apunta). Convivo con mis propias preocupaciones y miedos, pero lo hago con la mayor tranquilidad posible y me repito que el miedo es enemigo de la fe. Me ayuda mucho rezar los salmos (“Aunque camine por el valle tenebroso de la sombras de la muerte, nada temo, porque tú vas conmigo”; “mi suerte está en tu mano”). También recordar a monseñor Romero, cuya vida y muerte martirial ahora conmemoramos. Ese hombre al principio timorato a quien Dios infundió valor, que se entregó a su pueblo y afrontó una crisis infinitamente peor que ésta, de la que otro día, si Dios quiere, les hablaré. Pretendo con estas líneas aportar algo de luz en medio de la oscuridad, pero no esperen de mí un tuit, sino redacciones más largas: me cuesta aceptar que una realidad compleja pueda explicarse en 120 caracteres, al menos yo no soy capaz.
Recen por los enfermos y por quienes les cuidamos. Les envío un abrazo lleno de cercanía y esperanza.

Ánimo, saldremos adelante (aunque no sin sufrimiento)

Hace apenas tres días se publicó en el NEJM un interesante artículo, “Historia en una crisis-lecciones para el Covid-19”, escrito por un profesor de Harvard. Se lo aconsejo encarecidamente, es de acceso gratuito en la página web de la revista. Además de darles la referencia, quiero compartir con ustedes algunas reflexiones al hilo de nuestra crisis actual, en las que incorporo algunos contenidos de este artículo. Así, …

Estoy convencido de que este país superará esta epidemia, porque es un gran país. Es la tierra de Francisco y de Ignacio, de Teresa y de Juan. Y sobre todo de Mar, Carmen y Alicia; de Mariano, Isabel y Nacho, de Montse y de Pilar, de Manolo y de Javier, de Amparo, Amor y Rafa. De Luis, Borja y Eduardo; de Ruth, Gonzalo y María, Alfonso y Ricardo, Pablo, Blanca y Juncal, Pedro y Patricia …. De los millones de ciudadanos anónimos que van a hacer “lo que tenemos que hacer, lo que debemos hacer”, que es quedarse en casa, apoyarnos unos a otros, rezar y esperar.

Este país saldrá adelante con inventiva y con paciencia, con fe y con sacrificio, todas ellas virtudes olvidadas -más bien despreciadas- en nuestra sociedad actual. A raíz del Covid-2019, nos haría bien preguntarnos qué podemos aprender como sociedad.

Es momento de aprender a sobrellevar los sufrimientos derivados de esta epidemia, que no serán pequeños: en vidas humanas, en ausencias, en zozobras y miedos, en pérdidas económicas y sociales. Si no nos convierte en cínicos o nos amarga, el sufrimiento nos hará más humanos y solidarios; puede hacernos mejores personas, nos obligará a mirar hacia nuestro interior y preguntarnos sobre nuestros valores y nuestros propósitos en la vida.

Debemos ser conscientes que, tal como las guerras y las catástrofes naturales condicionan el devenir de una generación, así ocurre con las epidemias, y ésta marcará un antes y un después en nuestras vidas personales y sociales (tal como hizo el huracán Mitch en Centroamérica, cuando visité el país en 2006 cada persona con la que hablé hacía referencia a los cambios en su vida en algo acontecido 8 años antes, me impresionó mucho).

Es momento de ser honestos y francos, sobre nuestros recursos y cómo se usan, sobre la gravedad real de una situación que se negó demasiado tiempo, y sobre las consecuencias que sobrevendrán. Debemos admitir que casi nunca –y ciertamente no en el Covid-19- existen “balas mágicas” que resuelvan con rapidez una epidemia. Y reconocer que no sabemos qué esperar del problema actual, aunque es indudable que, dadas las características del virus, podemos encontrarnos ante la “tormenta perfecta” y algunas predicciones son francamente pesimistas.

Es también momento de evitar el riesgo de estigmatizar a grupos o países (¿hostilidad anti-china?). De ser conscientes que los profesionales sanitarios a menudo entregan su vida en la lucha contra la enfermedad, y de que para afrontar una epidemia necesitan las 4s claves: “staff, stuff, space and systems” (personal, equipamiento, espacio y sistemas). Y también de saber que la sociedad demanda responsabilidades a los gobiernos que fallan en la protección de sus ciudadanos, quizás no en el momento agudo de la crisis, pero sí después.

Debemos admitir la incertidumbre y soportar lo mejor que se pueda las semanas (que muy posiblemente serán más de dos) de confinamiento y limitaciones, en aras de lo que monseñor Romero (en el mes en que conmemoramos su muerte martirial) llamó “la salvación del bien común del pueblo”, que junto con el respeto a la dignidad de la persona y la trascendencia, son los tres pilares de la liberación que propone la Iglesia.

Recemos los unos por los otros, que Dios les bendiga. Y no tengan miedo: esta pesadilla pasará, aun cuando no lo hará sin sufrimientos.

Pandemia por coronavirus: una situación difícil que exige medidas extraordinarias

A primeros de Diciembre de 2019 comenzaron a ingresar en hospitales de la ciudad de Wuhan, capital de la provincia de Hubei, China, pacientes con neumonía de causa desconocida. El 7 de Enero los científicos chinos habían aislado un nuevo coronavirus que produce un cuadro respiratorio agudo grave. Aunque el brote posiblemente se originó en un mercado de animales vivos, desde el principio pareció claro que existía una transmisión eficaz entre personas, tal como ocurre con otros virus respiratorios (el de la gripe, por ejemplo). Este nuevo virus (SARS-Cov2), produce una infección (COVID-19) con un cuadro clínico variable y amplio, que va desde los casos asintomáticos o con un cuadro respiratorio leve, hasta una neumonía bilateral grave con fracaso respiratorio y en muchos casos la muerte. Los médicos chinos en el epicentro del brote han publicado con rapidez un buen número de datos, y por ellos podíamos saber que entre 10-15% de los infectados estaban suficientemente graves como para requerir hospitalización (publicado en NEJM el 28.02, basándose en una serie de más de mil pacientes); que un número de los que hospitalizaban requerían cuidados intensivos, y que en éstos, la mortalidad era muy alta (del 61% a los 28 días, publicado online en The Lancet el 21.02).

Estos y otros datos de la potencial gravedad de la infección por este coronavirus están a disposición de los profesionales (acceso libre) al menos desde esas fechas. Por eso muchos de nosotros nos horrorizamos escuchando a las autoridades sanitarias de nuestro país y de otros diciendo que esto “sólo era como una gripe …”. Ha habido muchas epidemias en nuestra historia reciente, pero ninguna se ha diseminado en tan pocas semanas para alcanzar los cuatro puntos del globo, ni causa una mortalidad tan alta en tan poco tiempo (la gripe mata a muchos pacientes, pero a lo largo de muchos meses, no en semanas).

Ahora afrontamos una pandemia y se plantea un serio problema de salud pública que posiblemente va a producir una disrupción social como no hemos conocido en décadas; podemos hacer chistes sobre ello –el humor sano siempre ayuda-, pero no deja de ser la realidad. Sinceramente, espero poco de un gobierno central que hasta ahora no ha demostrado sino incompetencia, y que ha sido incapaz de reconocer la gravedad potencial de una situación cuyo manejo quizás requiera medidas de emergencia. En medicina ir a remolque de la enfermedad suele pagarse muy caro; por eso corremos el riesgo de tener que lamentar en el futuro numerosas muertes, como está ocurriendo en Italia. Ser realista no debería inducir al alarmismo, más bien nos haría conscientes del enemigo real al que nos enfrentamos. No se trata de dibujar un porvenir apocalíptico, sino de prepararse para un escenario complicado, que ojalá no llegue nunca, pero que si llega, podamos afrontar de la mejor forma posible.

Y como creo que todos debemos intentar aportar algo en esta crisis, quiero desde este pequeño blog proponer algunas medidas basadas en mi conocimiento de enfermedades infecciosas y el sentido común.

  • los principios generales en patología infecciosa aconsejan el aislamiento de los pacientes, esto lo sabemos y se ha aplicado desde antes de que conociésemos que existían los gérmenes. Lo razonable es dedicar centros específicos: en vez de repartir los enfermos por todos los hospitales de una ciudad, lo conveniente es concentrarlos en un único centro (con la dotación técnica y humana que haga falta).
  • En una epidemia hay que intentar generar la mayor cantidad posible de datos (es decir de diagnósticos, presenten síntomas o no) de la forma más rápida posible. Sólo así podremos entender su dinámica. El diagnóstico del coronavirus es prioritario, hasta ahora ante un cuadro respiratorio agudo exigen primero descartar otros gérmenes y sólo entonces se realiza la prueba diagnóstica (RT-PCR u otras de que pueda disponerse): debe invertirse el orden, lo primero es descartar el coronavirus, sólo luego otras posibilidades. La estrategia diagnóstica debe invertirse cuanto antes mediante los kits disponibles.
  • En los hospitales del norte de Italia llevan días preguntándose a quién ofrecen la posibilidad de tratamiento de soporte avanzado y a quién no (los recursos de cuidados intensivos son necesariamente limitados). Ojalá no, pero esa situación podría llegar a plantearse en España, posiblemente en los servicios de urgencias y de intensivos de los hospitales de Madrid ya haya comenzado a plantearse. Deben por ello acordarse criterios claros y honestos que ayuden a los clínicos en las situaciones críticas que puedan planteárseles en el futuro.  Puedo parecer demasiado franco e incluso brutal, pero esto es medicina en una crisis y quizás haya que serlo.
  • Estamos ante una emergencia sanitaria y social, y eso requiere medidas extraordinarias, si es necesario decretar el estado de emergencia, tal como lo contempla nuestra Constitución de 1978. Si para afrontar este embrollo hay que implementar medidas impopulares e incluso limitar las libertades civiles, es un precio pequeño a pagar con el objetivo de lamentar el menor número de muertes posible.

Afrontar esta epidemia requiere un coraje que no creo nuestros actuales gobernantes posean. Confiaremos en la energía y dedicación del personal sanitario y en la consistencia de una sociedad que ha demostrado en no pocas ocasiones estar formada por personas cabales.

Recen por los enfermos y por quienes les cuidamos. Que Dios nos ayude en este tiempo difícil que parece nos toca vivir.

 

Fernando Fuentes Ortega “in memoriam”

Primogénito de una familia muy querida por mí, Fernando murió el 2 de febrero, unas semanas antes de cumplir los 60 años (era de mi quinta), tras algo más de tres de convivir con un cáncer. Hijo, hermano, esposo, padre, amigo, trabajador de la banca comenzando desde abajo y llegando a director de oficina … y además Valdepeñero y español, enamorado de su tierra y de su país (cuánto te dolerían y te indignarían cosas que ahora vemos y escuchamos, Fernando).

No conozco a nadie que hablase mal de él: apreciado por gente ideológicamente cercana y lejana, por clientes y por compañeros de trabajo actuales y antiguos (muchos de los cuales lloraban abiertamente en su despedida), por médicos y enfermeras que le trataron, por otros pacientes con los que le tocó convivir estos duros años y a los que animaba en los momentos bajos. El cáncer fue un compañero de camino que no buscó pero le salió al encuentro, y que sobrellevó con una entereza que me admiraba: pude visitarlo unos pocos días antes de morir, y su hermana y yo le escuchamos verbalizar sentimientos profundos: al igual que otras personas que han vivido plenamente, Fernando no temía a la muerte. No la deseaba, pero sabía que se aproximaba. Le entristecía no conocer al nieto que estaba en camino, el sufrimiento de sus padres, pero estaba en paz, era consciente de haber llegado al final del camino y pudo despedirse. Les aseguro que escucharle fue una profunda experiencia. Había amado la vida, la había disfrutado, y aceptaba con paz su final: al fin y al cabo, la muerte es la forma natural de terminar la vida, aunque acontezca antes de lo que hubiésemos querido.

Buen conversador, sociable, cordial … es difícil encontrar un adjetivo que lo defina, aunque yo elegiría el de buena persona, el de un hombre cabal, siempre ayudando en lo que podía, hemos sido testigos. Estoy convencido de que conocer a Fernando nos ha dado a muchos de nosotros la oportunidad de ser mejores.

Tras su muerte, no creo haber visto nunca tanta gente acudir a despedir al amigo, al familiar, al vecino que se ha marchado. Para acompañar a su familia, a su esposa, hijos, a sus padres, a sus hermanos, a su hermana … hubiésemos querido ahorrarles el sufrimiento, pero a veces no podemos sino aceptar los mimbres de la vida humana, con su inicio y su final.

Queda ahora llorarlo con paz y honrar su memoria, hasta que llegue el momento de encontrarnos en otra vida que queremos y creemos mejor.

Recen por los enfermos y por quienes les cuidamos.

Feliz Navidad para (casi) todos desde el hospital

Como otros años, mis mejores deseos de paz y felicidad en estas fechas, y en todo el año que se acerca. Hoy desde una unidad de neurorrehabilitación en Zaragoza, ciudad en la que nací pero en la que apenas había ejercido. No es muy diferente a otros lugares: pacientes que se van de alta, otros que ingresan, expectativas de recuperación en algunos casos, certeza de que no hay mejoría o no existe salida en otros … aquí cuido y acompaño en este proceso de convivir con la discapacidad y las limitaciones que impone el daño cerebral, como antes lo hice en el daño medular: cambia la localización de la lesión, quizás su causa, pero no las personas, ni las dinámicas familiares, ni los problemas que ocasiona la enfermedad … los seres humanos estamos hechos de mimbres muy parecidos y reaccionamos de formas muy similares ante las dificultades, no he encontrado en eso demasiadas diferencias entre ambos hospitales.

Sí hay diferencias en que en la sanidad privada se trabaja más y con peores condiciones laborales que en la pública, donde yo siempre había ejercido. Visto desde mi actual hospital, los medios técnicos y humanos de los hospitales públicos se ven en muchos casos como un derroche, quizás en el término medio entre esto y aquello estaría la virtud.

Finalmente,  como habrán podido ver en el título, mis buenos deseos no son para todo el mundo: hay quien se coloca fuera de ellos, pero no entraré en detalles porque quizás introdujese amargura en un momento que quiere ser de esperanza serena: cada Navidad conmemoramos que, tal como bellamente formuló Tagore, “Dios aún cree en el hombre”.

Recen por los enfermos, por quienes les cuidamos, por nuestro país y porque Dios nos ilumine y ayude en el futuro.

Miente usted, Sr. Ribó

Miente usted cuando dice que “los de fuera” son los que encarecen la sanidad catalana. A esa comunidad autónoma van pacientes de otras regiones porque en ellas no disponen de los recursos o procedimientos necesarios: eso está regulado y acordado en el consejo interterritorial de la sanidad (otro problema es que el consejer@ catalán no vaya a ese consejo porque no quiere), y existe un fondo de cohesión creado a tal efecto.

Miente porque sabe que es la mala gestión, con la desviación de fondos cuantiosos a otros intereses y campos, una de las razones de que las listas de espera en Cataluña sean de las más numerosas del país.

Miente porque a veces son los pacientes catalanes quienes necesitan de recursos que no existen en Cataluña: es infrecuente porque ya se han cuidado de disponer de los mayores medios humanos y técnicos, pero aunque sea ocasional, ocurre.

Miente porque podría preguntar a la organización nacional de trasplantes (ONT) cuántos órganos de los que se trasplantan en Cataluña “a catalanes” proceden de otras regiones, posiblemente la mayoría: con ello quedaría de manifiesto que, como en otros campos, los catalanes nos deben al resto de españoles mucho más de lo que nos dan.

Sin embargo, detrás de su afirmación supremacista y xenófoba, en realidad nos está diciendo su verdad: que nos desprecia y que es una persona profundamente insolidaria, a quien no le importa lo que le ocurra al resto de los ciudadanos que no sean catalanes.

Ojalá el tiempo y el pueblo español –aunque no sé cuándo ni de qué forma- consigan que recapacite y deje de mentir.

Recen por los enfermos, por quienes los cuidamos y por España.

“Cuentos” desde Toledo

Una de las psicólogas del Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, la Dra. Mª Ángeles Pozuelo, coordina todos los años un concurso de “cuentos” (en realidad relatos cortos), escritos por pacientes actuales o antiguos del hospital, sus familiares o amigos, y los expone en su blog “Afrontando la lesión medular”. Suele invitarme a formar parte del jurado, y este año, aunque no trabaje en el hospital, no ha sido una excepción.

Más allá de la calidad literaria de estos pequeños relatos -no es esa la clave de lectura-, existe en todos ellos la veracidad -el saber y el sabor- de quienes se han encontrado súbitamente -en sí mismos o en personas muy queridas- con una realidad tan difícil de incorporar, aceptar y asimilar, como es la lesión medular (pueden poner aquí daño cerebral, enfermedad grave de cualquier tipo, naufragio vital, según las circunstancias que a cada uno le toque vivir …). Nos cuentan en ellos cómo han hecho frente y decidido seguir viviendo de la forma más digna posible. Son cuentos transidos de vivencias profundas: tristeza, dolor, amargura, desesperación … y también fe, esperanza, cariño, determinación, dignidad, abnegación … esos mimbres de que se compone nuestra existencia, el haz y el envés de la realidad, que muchos conocemos bien y ante los que me sigo admirando cada día en el contacto con mis pacientes y sus familias.

Les invito a leer estos cuentos y, como diría San Ignacio, “reflectir y sacar provecho”, porque no me cabe duda que, al  menos a los de ustedes que hayan sufrido de veras o acompañado el sufrimiento de un ser querido, no les dejarán indiferentes.

Recen por España, por los enfermos y por quienes les cuidamos.

http://afrontandolesionmedular.blogspot.com/2019/09/vii-certamen-de-cuentos-cortos-cuentos.html