Confesiones de un médico

“La realidad mostrenca se impone”. Así comenzó su clase de epistemología el profesor de Comillas que nos dio la asignatura, un especialista en Hegel. Y ciertamente lo constato día a día en este nuevo hospital y esta nueva ciudad. Todo me lo demuestra y me habla de la importancia de llamar a las cosas por su nombre, de asumir la realidad tal cual es, acogerla y habitarla, por dura que sea. Compartiré con vds las reflexiones que me surgen en el contacto con mis nuevos pacientes y mis compañeros actuales de camino

La primera realidad (dura) que conozco más de cerca es la del paro: vivo con una pareja de inmigrantes, ella hace meses que no encuentra trabajo alguno. En la habitación contigua a la que yo ocupo ha estado viviendo otro inmigrante, un hombre delgado que tosía por las noches. Marchó hace dos días, de vuelta a su país, tras seis meses de buscar infructuosamente empleo. Era discreto y callado, enjuto y educado. Sé que en su país de origen vive acogido en casa de sus suegros, tampoco allá hay trabajo. Un psicólogo amigo me comenta que más de la mitad de su grupo de terapia, gente joven y bien preparada, está en paro, con la frustración que ello conlleva en ese grupo de edad y en sus mejores años profesionales. No es raro que la situación desemboque en depresiones clínicas con necesidad de tratamiento farmacológico.

Esa es una realidad muy inmediata, pero es obvio que la principal ahora para mí son mis nuevos pacientes. Cada uno es una historia y un ¿drama?. Aquí no necesariamente es vivido así, sino como un dato de realidad: un tetrapléjico es una persona que no puede mover ninguna extremidad, a veces ni siquiera puede respirar por sí misma, por lo que dependerá de por vida de un aparato que le insufle aire, que respire por él. En esos casos, la esperanza de vida que reflejan las frías estadísticas se asocia a quién lo cuida. Es curioso: es mayor para los niños, cuidados por sus padres, menor para quien es cuidado por el cónyuge y ya tiene más edad, ínfima para los que acaban en una residencia o un hospital de crónicos.

Además la gente joven acepta mejor las nuevas tecnologías: los veo por los pasillos del hospital conduciendo sus sillas de ruedas con movimientos de la barbilla, los imagino escribiendo en un ordenador con un puntero en la boca. Me pregunto cómo serán sus vidas fuera del hospital, al que acuden para revisión cada 3 o 6 meses, tras largas estancias en él.

¿Cómo viviría yo depender para prácticamente todo de los demás? ¿quién me cuidaría? ¿querría sobrevivir a mi situación?. Son preguntas que no puedo dejar de hacerme. Sin embargo, estos meses pasados he aprendido muchas cosas útiles. Por ejemplo, el error de intentar contestar preguntas “metafísicas”, para lo cual siempre nos entrenaron e instruyeron: ¿por qué ocurren las cosas, para qué, cuál es su sentido?. Son preguntas con trampa, sin respuesta, que muchas veces hacen sufrir, en tanto en cuanto carecen de respuesta inmediata o futura, tal vez sólo en Dios las entendamos. Es mejor preguntarse cómo ocurrió lo que ocurrió, qué aprender de ello, cómo no repetir los errores cometidos, intentar habitar la nueva realidad y vivirla con amor y, en lo posible, con humor. Vivir la vida con la mayor paz posible, con naturalidad, sin hacer drama ni tragedia, como veo en muchos de mis pacientes (por más que en sus primeros tiempos seguro que han atravesado múltiples estados de ánimo y han regado de lágrimas sus sillas de ruedas).

Cada vez veo en mi profesión y en mi vida más importante denominar a las cosas por su nombre (lo cual creo que es muy bíblico y tenía gran importancia en las culturas antiguas, no sólo la judía): poder decirnos “soy tetrapléjico, esta es mi nueva condición, con ella he de vivir”; “tengo cáncer y mis posibilidades de curación son escasas, pero las aprovecharé”; “en mi vida he sufrido un desamor, un abandono, una traición o incomprensión, un problema laboral amargo, mi amor no es correspondido, una pérdida”. Son realidades, hay que convivir con ellas y verlas como posibilidades de crecimiento interior, por duras que resulten y por dolor que produzcan, porque están ahí, son innegables y no se van a marchar de mi vida.

Me llama poderosamente la atención que una de nuestras primeras y mejores obras literarias sea La Celestina, llamada por Fernando de Rojas “Tragicomedia de Calixto, Melibea y la puta vieja Celestina”. La vida tiene mucho de tragedia pero mucho de comedia. Hay llanto pero también hay un cierto humor, incluso en la enfermedad y la muerte (“el muerto al hoyo y el vivo al bollo”, he reflexionado mucho sobre ese refrán español, algún día les comentaré lo que como médico me revela y sugiere). La tendencia caracterial de alguno entre los que me cuento yo mismo (y posiblemente la social actual) es de hacer tragedia de la realidad. 

Otro bloguero mencionaba últimamente la desazón que le entra viendo los noticiarios o leyendo los diarios (yo no lo hago, más que nada por higiene mental e incluso física). Tal vez sea mejor hacer chistes sobre lo que muestran y demuestran: cebarse en lo trágico, lo cruento, lo negativo de la vida. Alguna intencionalidad espuria hay detrás, no me cabe duda, en convertir los noticiarios en aquel periódico que se llamaba “El caso”. 

Sólo hay algunas realidades que no admiten chiste ni humor: el hambre. La tortura. Los genocidios. La guerra. La enfermedad sin medios de tratamiento, tal como es vivida en el tercer mundo. Curiosamente, todo ello está provocado por el ser humano y hecho por su mano. Me impresiona por ejemplo la cantidad de medios que poseemos aquí: medicamentos, aparatos diagnósticos, respiradores, unidades de cuidados intensivos. Cuando me desanimo miro una foto que viene siempre conmigo, algún día se la detallaré y mostraré aquí: es un médico muy joven que ausculta a una niña moribunda, de 9 meses que pesaba 2 kilos, en Honduras, 1986. Soy yo mismo con muchos menos años. Mirarla me ayuda a ubicar la realidad que vivo en su contexto y a relativizarla en lo posible (aunque sea a veces dura de tragar, no niego el sufrimiento de cada quien).

 Pero de casi todo lo otro, hasta de una tetraplejia, tal vez puede sacarse enseñanza y con-vivir con ello, com-padecerlo y padecerlo. Y les aseguro que hay quien lo hace con dignidad, con coraje, con decencia y gallardía, sin echarle la culpa a nadie de lo que le pasa. Esos son los héroes y me atrevería a decir que los pro-seguidores de Jesús. Pensemos en ello cuando nos entre la tristeza por la juventud perdida, el amor frustrado o aparentemente no correspondido.

Recen por los enfermos y por quienes los cuidamos. Se lo ruego rodeado de hombres y mujeres tetrapléjicos y parapléjicos, que mucho me están enseñando sobre lo que es vivir y sobrevivir.

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¿Qué diablos quieren decir esas siglas? Sencillo, definen el tipo de paciente que he venido a atender a este nuevo hospital, absolutamente novedoso para mí: el lesionado medular, es decir, una persona que ha sufrido un daño en la médula espinal, la delgada estructura nerviosa que parte del sistema nervioso central y lo comunica con la perifería. El cerebro se alberga en el cráneo, pero se continúa con una “cuerda” delgada de la que parten los nervios, tanto sensitivos como motores,  y que se cobija en el interior de la columna vertebral. Si esta se daña, es obvio que puede lesionar la delicada estructura que protege.

El daño puede producirse por traumatismo (caída accidental de árbol, bicicleta, accidente de tráfico, accidente laboral), por inflamación de muy diversas causas, por cirugías sobre la columna … El hecho es que la transmisión del impulso nervioso desde y hacia las estructuras centrales queda interrumpida al nivel en que la médula es dañada, lo que llamamos nivel lesional. De ahí el acrónimo utilizado: S por síndrome, L por lesión, M por medular, y C por cervical, al ser este el más grave: C1 implica la primera vértebra cervical, siendo la más alta, toda actividad, incluso la de los músculos respiratorios, queda paralizada hacia abajo. La mayoría de ustedes saben qué tipo de paciente resulta de una lesión medular: por lo general tetrapléjicos (parálisis de miembros superiores e inferiores) o parapléjicos (solamente los inferiores).  A más alta la lesión, mayor el grado de dependencia, en cualquier caso necesitados de una silla de ruedas de por vida.

¿Es el lesionado medular un enfermo? En mi opinión no, es un lesionado. ¿Es la lesión medular una enfermedad? No, es una condición que altera el devenir de una vida, cambiando por completo sus coordenadas: imaginen que salen al trabajo, como en mi caso a lomos de una bici, sufren una caída o un atropello y se despiertan incapaces de respirar por ustedes mismos y de moverse. Eso es sencilamente lo que le ocurre a un lesionado medular a nivel cervical alto. Por lo general requiere ventilación mecánica al principio del proceso, luego puede independizarse de la máquina y hablar por la cánula de traqueotomía (agujero que se practica en la tráquea para introducir por él aire).

¿Dramático? Sí. Ciertamente real, afronté por primera vez este tipo de pacientes hace unos días. Hasta ahora mi experiencia es limitadísima, pero escuchando a mis colegas, viendo a los pacientes del hospital que se hallan ya en rehabilitación y leyendo la revista del centro (www.infomedula.org) encuentro que hay tetrapléjicos psicólogos, escritores, artistas, dibujantes, profesores, así como parapléjicos que atraviesan el planeta en su silla de ruedas, hacen prácticamente cualquier tipo de deporte (los juegos paralímpicos son básicamente eso) y ejercen cualquier tipo de profesión. Eso se llama coraje, se llama determinación, se llama vencer la dificultad, habitar una circunstancia vital nueva y absolutamente hostil y aparentemente inconquistable. Y habla de sacar lo mejor de uno mismo y salir adelante de la inevitable depresión absoluta que debe suceder al despertarse de un coma. Posiblemente pensar que estás soñando, luego desear de veras que no despiertes de ese sueño. Para vivir  hace a veces falta más coraje que para morir. Intuyo que así es en el caso del lesionado medular. Intuyo también que su proceso de superación estará regado con lágrimas y dolor, no sólo del lesionado sino de su entorno familiar e incluso social, pero eso lo tengo que descubrir poco a poco. En estos breves días sólo puedo decirles que voy de impresión en impresión y de asombro en asombro. Y como siempre, los familiares, que han venido de regiones lejanas (afortunadamente este hospital sigue siendo Nacional, de España entera, aunque esté en una autonomía) para permanecer varios meses aquí, acompañando a su hijo, hija, padre, madre, hermano o hermana, en esa historia de abnegación, solidaridad  y sacrificio que nos ennoblece como seres humanos y nos hace olvidar tanta negación de la humanidad como puebla los noticiarios.

Intentaré transmitirles mis vivencias aquí lo más fiel y respetuosamente posible, pero al lado de la pobreza personal que comentaba ayer, están la admiración y el asombro por lo que veo y aún más por lo que intuyo.

Rueguen por los pacientes y por quienes les cuidamos.

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Hace tan sólo una semana comencé en mi nuevo hospital, muy diferente a todo lo que hasta ahora he conocido: el tipo del paciente es muy peculiar, lo cual supone que me encuentro como un residente de primer año, aunque con más recursos profesionales y humanos.  Mis vibraciones iniciales son buenas: he encontrado un lugar donde los profesionales sanitarios parecen bien formados y capaces, además tratan a los pacientes con cariño y muchos incluso con ternura. Ojalá sepa hallar mi lugar aquí.

Una persona adulta cambia de lugar cuando busca una sentido mayor a su vida o al mundo en el que vive, o cuando tiene dificultades laborales y/o personales. Todos esos factores han concurrido en mi caso.

Mi vivencia inicial es de pobreza: me siento torpe en un medio desconocido. Hasta ahora vivo de forma un tanto precaria, estoy buscando un piso y mientras tanto he alquilado una  habitación en casa de un matrimonio inmigrante, es cómoda y está limpia, hay algún otro inquilino alojado. No puedo evitar echar de menos mi propio piso, amplio y luminoso, pero entiendo que es una situación temporal y todavía soy bastante adaptable, además tampoco paso muchas horas en ella. Es lo mejor que encontré después de visitar algunas que eran auténticos chamizos, lo cual dice poco de quienes las alquilaban, algunos de ellos españoles.

Escribo esta entrada con mis primeras impresiones desde un ordenador de la bilbioteca regional, de la que me he hecho socio, situada cerca de donde vivo. Es obvio que no soy pobre: tengo recursos económicos, personales, laborales, un techo donde cobijarme, dinero con el que comprar alimentos, un trabajo que me ilusiona … Pero también es claro que afronto una época de cambio y de inseguridad, hasta que me haga un lugar en esta ciudad nueva, encuentre nuevas cercanías … Recuerdo a San Francisco de Asís, quien decía que “la pobreza es creativa, la riqueza atonta”. Camino de los cincuenta años los cambios no siempre son fáciles, aunque uno crea que van a ser para bien.

Estoy convencido de que aprenderé mucho de mis pacientes, siendo tan peculiares (otro día les explico más) su coraje me puede resultar una enorme enseñanza. Respecto a mí, aun cuando tengo in mente varias entradas digamos más “teóricas” (sanitarios que me han enseñado o impactado, anecdotario, historias de medicamentos y de la medicina), mi opción es continuar compartiendo con ustedes vivencias, experiencias y sentimientos, más que conocimientos: creo que puedo ser más útil con mi blog de este modo.

Que Dios nos guíe y nos bendiga: rueguen por los enfermos y por quienes les cuidamos.

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Un hospital es una ventana abierta a un mundo al que muy poca gente tiene acceso, donde los sentimientos se hallan a flor de piel porque estamos en contacto directo con la vida y la muerte, y ahí pocas defensas racionales tenemos las personas. Les contaré dos anécdotas de mi vida como médico y comprenderán fácilmente a qué me refiero. 

Siempre me impresionan los acompañantes y familiares de los pacientes. A veces pienso que sufren más que los pacientes mismos. Viven día a día el sufrimiento de la persona querida, muchas veces sin poder hacer demasiado por aliviarlo, soportan largas horas de espera y silencio, incomodidades, frustraciones, malas noticias, en muchas ocasiones en absoluta soledad.

 Recuerdo una hija que acompañaba a su padre, día a día y semana a semana, en el curso de una enfermedad cancerosa. Debía tener unos 35 años. Yo la veía todas las mañanas, al llegar temprano a la sala, tomando un café de la máquina, tras las largas horas de vigilia. Por la noche, en mis días de guardia, a veces salía a pasear un rato al pasillo o se sentaba en la sala común a ojear una revista. Yo no llevaba personalmente a su padre, pero por su expresión intuía que la evolución no era buena. Alguna vez me detuve a saludarla y a interesarme por su familiar: ella me transmitió su esperanza al principio, su desolación más tarde. Siempre le deseaba buenos días al llegar y le sonreía al pasar, en ese ir y venir por un hospital que resulta tan cotidiano cuando se pasan horas y horas en él. Con la sonrisa intentaba transmitirle algo de ánimo y una com-pasión que hubiese debido haber hecho más explícita.

 Desdichadamente, me tocó estar de guardia el día en que su padre murió. Durante toda su estancia había estado sola, y así fue en aquel trance. Yo la consolé lo mejor que supe y pude, haciéndole presente lo bien que había cuidado a su padre, con aquella dedicación y cariño que me admiraba, diciéndole que debía estar orgullosa por ello y que yo era testigo del enorme cariño que ella le había prodigado. Cuando ya hube firmado el certificado de defunción y le dije que no había más trámites, ella me dijo “Doctor, gracias por sus sonrisas de todo este tiempo”. Recuerdo claramente su rostro al decirlo, todavía bañado por las lágrimas.

 Desde entonces, además de saludar a todos los familiares con quienes me cruzo cuando llego al hospital o me marcho, o desearles “buen provecho” cuando los veo comiendo sus bocadillos en un banco del pasillo, intento sonreír lo que mi ánimo me permite, en la esperanza de que no se sientan tan solos en un lugar tan duro y hostil como puede ser un hospital. Ignoro si consigo transmitir algo, como parece sí logré hacer con aquella muchacha que tanto quiso y tan bien cuidó a su padre.

 La otra historia que hoy les narraré tiene un protagonista masculino. Era un paciente remitido por un dolor de cabeza persistente y palpitaciones. Un tiempo antes había sido operado y tenía serias secuelas físicas externas. Le hice las preguntas habituales, lo exploré cuidadosamente e intuí que no encontraría ninguna causa orgánica para su dolor, aunque ciertamente me aseguraría mediante análisis y un TAC craneal (especie de radiografía de la cabeza que “corta” en rodajas el cerebro y nos da muchos datos sobre él). Con los años uno adquiere un sexto sentido que te dice  quién va a tener una enfermedad digamos “física” y quién de otra naturaleza: en aquel caso, el patrón del dolor, cómo lo explicaba y la normalidad en la exploración me indicaban que el dolor no venía del cuerpo.

 Cuando le hube explicado cómo pensaba estudiar su cefalea, le hice algunas preguntas sobre la operación previa. Deduje que la enfermedad y la subsiguiente cirugía habían arruinado su matrimonio y su vida: su esposa le había abandonado a raíz de las secuelas, además había perdido su trabajo. No era muy difícil imaginar la causa de su dolor: no venía de las estructuras cerebrales, sino de eso que los creyentes llamamos alma, muy diferente y mucho más profundo que aquello que los psicólogos llaman “mente” o psyche en griego. El dolor del alma no se alivia con analgésicos, por potentes que sean. Entonces le miré y le dije: “Usted está sufriendo mucho ¿verdad?”.

Aquel hombretón, de unos 1.80 de estatura, se “rompió” en aquel momento: estalló en sollozos y reconoció el infierno en el que vivía, sin trabajo y sin esposa. Les aseguro que no fue fácil mantener el tipo, máxime cuando sé por experiencia propia qué significan algunas de esas pérdidas.

Aun cuando los antidepresivos que le prescribí ayudaron y la normalidad de los exámenes también le dio confianza, creo que reconocer lo que en realidad le ocurría fue lo que le alivió. Hoy lo veo de tanto en tanto y está mucho mejor, no le duele ya la cabeza ni tiene palpitaciones. Tal vez sólo le falta encontrar una mujer que le quiera y le merezca de veras.

 Los sentimientos de las personas son iguales sea cual sea el color de su piel, sus creencias políticas, su credo, religión, historia pesonal o posición social. Como afirma mi maestra Elisabeth Kübler-Ross, estoy convencido de que todos venimos de la misma fuente y volvemos a la misma fuente, llamémosle Dios como hacemos los creyentes, Madre Tierra o Conciencia Cósmica. Todos somos bendecidos y guiados. Nuestra tarea en el mundo es ayudarnos unos a otros en nuestro periodo vital, sea éste más largo o más corto, compartiendo la risa y el llanto, el gozo y el dolor del camino. Esto es una verdad universal que creo está por encima de cualquier otra. Se lo dice una persona que ha visto morir a cientos de hombres y mujeres, que ha aliviado y acompañado agonías, sufrido y sonreído con sus pacientes y con sus propias vicisitudes personales. Sólo el amor y la amistad hacen que la vida merezca la pena.

 Les ruego que recen por los enfermos y por quienes les cuidamos.

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Desde tiempos de Hipócrates, esta es la forma habitual de recibir a un paciente que llega por primera vez a la consulta. Se nos ha entrenado para comenzar la entrevista clínica de esta manera, haciendo las tres preguntas fundamentales (más o menos adaptadas a cada medio y sociedad): ¿Qué le pasa? ¿Desde cuándo? ¿A qué lo atribuye?

Por lo general, a la consulta de un especialista hospitalario como puedo ser yo, siempre llega un paciente derivado de asistencia primaria (centros de salud, ambulatorios) o de otros servicios del hospital. La hoja que me envía el médico puede contener información relevante, pero esto no siempre es así. Yo la leo cortésmente, anoto lo que me parece de interés y después la dejo a un lado. Y entonces miro al paciente y le pregunto: ¿Qué le ocurre, caballero/señora? ¿Qué le trae por mi consulta? ¿En qué puedo ayudarle

Le doy una gran importancia a esa primera frase que me dice el paciente, de ahí que es fundamental disponer de suficiente tiempo en la consulta y saber escuchar: me va a decir lo que de verdad le preocupa, lo que le angustia, el motivo principal de que esté allí, al otro lado de la mesa (yo preferiría que no hubiese tal mesa, pero así suelen estar montadas las consultas en prácticamente el 100% de hospitales que conozco). E intento transcribir en el papel lo que el paciente me cuenta con las palabras más similares posibles a las que él emplea: “Me duele todo”; “me duele la cabeza todos los días”; “me encuentro fatal”; “he perdido el apetito”.

En gran número de ocasiones no hay coincidencia alguna entre lo que el paciente me cuenta, que es en realidad lo que le preocupa y saca al exterior cuando se le da la oportunidad de expresarse, y el motivo que el médico de cabecera aduce para remitir al paciente (un hallazgo analítico, por ejemplo). Será mi tarea ver qué es lo realmente importante y relevante para la salud del paciente, si el hallazgo del médico o lo que él espontáneamente me ha contado.

A continuación viene la segunda pregunta: ¿Desde cuándo le pasa lo que me cuenta? Formulado de otro modo, ¿cuánto tiempo hace que no se encuentra bien, “que no es usted” o que le duele tal miembro o tal parte del cuerpo? Intento precisar con la mayor exactitud posible el inicio del proceso, a veces ayuda preguntar cosas como ¿en navidad estaba usted bien? ¿Al principio del verano ya tenía ese problema? Las enfermedades crónicas tienen un inicio larvado, muchas veces en las agudas el paciente puede decir el momento exacto en que comenzó el problema. Una fecha difusa puede hablar del inicio de algo grave como un cáncer, que lleva largo tiempo gestándose, indicar un momento preciso puede apuntar más, por ejemplo, hacia procesos infecciosos, aunque esto no siempre es así.

Finalmente, la tercera no carece tampoco de interés: ¿a qué atribuye usted lo que le ocurre? Es decir, ¿a qué le echa la culpa, cuál cree que es el motivo o la causa de lo que le está pasando, del dolor que usted me cuenta, de la falta de apetito, de ese bulto que le ha salido? Los pacientes pueden ser analfabetos, pero nunca son tontos, al fin y al cabo es su salud la que está en juego, los médicos nos equivocamos cuando pensamos que somos nosotros quienes realizamos un diagnóstico, las más de las veces un interrogatorio adecuado (lo que llamamos anamnesis) puede darnos la pista crucial si sabemos hacer las preguntas precisas y escuchar con atención. Tal vez por ello D. Gregorio Marañón, un clínico brillante, dijo la popular frase de que la mejor herramienta diagnóstica era la silla, en lo que implicaba de sentarse al lado de un paciente y escucharle, darle la oportunidad de que con sus palabras explicase exactamente qué le ocurría y qué pensaba él de sus propios síntomas.

Don Santiago Ramón y Cajal, además de un histólogo galardonado con el Premio Nobel, fue antes que nada médico, y tiene un aforismo precioso y veraz: “Cuando un enfermo se queja, es que algo le duele”. Es decir, al enfermo hay que creerle siempre, otra cosa es cuál pueda ser la naturaleza y origen de su padecimiento, y si tendremos forma de aliviarlo o no (el dolor en concreto, siendo una experiencia tan subjetiva, puede tener múltiples orígenes: raramente aliviaremos los dolores del alma –de la psique diríamos, aunque no es lo mismo- con analgésicos convencionales, ni siquiera con mórficos, pero lo importante es detectar que ahí existe un problema).

Ya vendrá luego la exploración física, mirar las manos, las uñas, la conjuntiva, la boca, auscultar los ruidos cardiacos, buscar aumento de tamaño de los órganos abdominales, la presencia de ganglios, el minucioso examen del sistema nervioso … eso nos orientará para qué exámenes –si es que hace falta alguno- hay que solicitar, o encontrar signos que el paciente no ve o a los que no concede importancia pero tal vez sí la tienen, pero si antes la persona ha podido expresarse la exploración podrá ser más orientada y dirigida a lo que puede ser la verdadera causa del problema. De cualquier modo, una exploración sistemática y minuciosa es siempre fundamental, y eso también requiere tiempo.

Es obvio que todo este proceso puede no ser fácil en una sociedad rural, donde las personas tal vez se expresan con dificultad (por lo general el acompañante cree que él o ella saben mejor lo que en realidad le pasa al paciente, y tienden a ser ellos quienes hablen, pero eso no es así en mi consulta: si hay algo que creo que el paciente no me aclara lo suficiente con sus palabras, yo lo preguntaré, pero ha de ser él quien se explique primeramente). Sin embargo, muchas veces las personas son más intuitivas de lo que creemos y en realidad no están diciendo el diagnóstico, aunque sea con sus propias palabras.

Tras escuchar al paciente y explorarle, uno se ha hecho una idea bastante fehaciente de lo que puede ocurrirle, lo que se llama una hipótesis diagnóstica, y buscará mediante las exploraciones complementarias pertinentes (análisis de sangre y orina, radiografías, ecografías, etc) confirmar o refutar la hipótesis. Pero no suele ser muy útil solicitar exámenes y pruebas sin una intuición, máxime si son molestas, invasivas o con complicaciones potenciales.

Y sobre todo la clave es hacerse una idea de si el estudio puede seguir el habitualmente lento ritmo de una consulta ambulatoria o es urgente poner un apellido a lo que le ocurre al paciente, eso puede exigir un ingreso hospitalario más o menos largo para completar un estudio, de forma programada. En suma, saber si la patología que presenta puede amenazar su vida o un miembro a corto plazo (“life or limb” que dicen los ingleses).

Puedo decirles que no hay un paciente igual a otro, y que algo he aprendido de cada uno de los que he visitado a lo largo de mis más de 25 años tras la graduación. Y que cualquier detalle puede ser importante en un diagnóstico. Obviamente, todo este proceso requiere tiempo, por eso digo repetidamente que la medicina tiene mucho de arte y nada de destajo: los seres humanos no son coches que se enchufan a una máquina que realiza un diagnóstico sobre su estado. Exigen delicadeza, educación, respeto, paciencia.

Los internistas tenemos nuestra “biblia” particular, es un libro norteamericano editado en dos tomos, prácticamente cada año sale una edición nueva, lo llamamos “el Harrison”, dado que Tinsley R. Harrison fue el médico que coordinó personalmente las cinco primeras ediciones de la obra. Este galeno norteamericano, nacido en 1900 y sexta generación de médicos en su familia, se graduó en el prestigioso Johns Hopkins; le describen como una “dínamo humana llena de energía incontenible”. Murió en 1978 tras ser catedrático de medicina interna en varias facultades de su país. En vida fue un investigador y formador incansable y decidió poner por escrito, ayudado por varios colaboradores, la medicina interna tal como él la entendía, reflejando los mecanismos de la enfermedad. La primera edición de su obra vio la luz en 1950. Fue un científico que supo aunar ciencia y humanidad y dar prioridad al paciente delante de todo: describía que un médico necesitaba en el cuidado de sus pacientes “pericia técnica, conocimientos científicos y comprensión humana, realizando su tarea con valor, humildad y sabiduría, prestando así un servicio insustituible a su hermano el hombre, elevando así un edificio perdurable en lo más íntimo de su ser”.

Es raro que afrontemos un problema clínico que no tenga al menos una referencia en el Harrison, por breve que sea. Y la obra sigue teniendo el espíritu del fundador, como puede comprobarse en el capítulo sobre la “Fiebre de origen desconocido” de una de las ediciones que yo tengo, uno de los mayores retos para un internista. El final de ese capítulo resulta muy bello: el autor invita al clínico, antes de solicitar más exploraciones agresivas o caras, a sentarse, revisar los datos del paciente, volver a explorarlo, hacerle todas las preguntas necesarias y pensar. Reflexionar. Darle vueltas. Dedicarle tiempo. Es una forma de entender la medicina y la relación médico-paciente, pero no hay mucho lugar para ella en nuestros hospitales hoy. Sin embargo, les aseguro que es la única manera de honrar nuestra profesión y ayudar de veras a nuestros enfermos.

Muchas veces lo más difícil no es ser médico: es ser hermano al tiempo que mantienes la distancia terapéutica necesaria e imprescindible. Y preguntarse ¿qué querría yo para mí? ¿Qué haría si este paciente fuese mi madre, mi hermano o mi padre? En último término, recordar a Jesús de Nazaret: “Haz a los demás aquellos que quieras que te hagan a ti: eso son la Ley y los profetas”. Si quieren saber si de veras pueden fiarse del médico que les atiende a ustedes o a un familiar, pregúntenle con franqueza: ¿si fuese usted el paciente o lo fuese su madre, qué haría? ¿Recomendaría esta quimioterapia, aceptaría esta cirugía, de veras afrontaría estos riesgos? Así diferenciarán la paja del grano y sabrán si pueden fiarse de veras del clínico que les haya tocado en suerte.

Recen por los enfermos y por quienes les cuidamos.

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Ya tenemos aquí la vacuna de la gripe A, cada uno debe decidir si ponérsela o no, y los cuidadores decidir en nombre los cuidados (menores, enfermos). No puedo evitar cometer una osadía (no siendo yo teólogo profesional, tan sólo un médico creyente y pro-seguidor de Jesús) y trazar un paralelismo entre esa situación y la que me recuerda todos los días un precioso póster que tengo en mi habitación, muy antiguo, conseguido en 1986 en Honduras. Me acompaña desde entonces en mis múltiples y sucesivos traslados, colocado en un marco cuyo cristal está ahora mismo roto.  En él puede verse a un anciano hebreo soplando el yobel (un tipo de cuerno ceremonial que se enrosca sobre sí mismo), delante de las murallas de Jerusalén, anunciando así el jubileo, el “Año de gracia del Señor” que Moisés proclamó en nombre de Yavheh hace más de 3000 años.

Este póster fue diseñado por el Tayacán, un centro de reflexión teológica que estaba radicado en México, en los años de la Teología de la liberación, con motivo del 500 aniversario de la Iglesia en la América Latina, que se cumplieron en 1992. Para los teólogos del Tayacán, era el momento de anular las deudas externas de todos los países latinoamericanos, de proclamar el “año de gracia del Señor”, tal como Jesús hace en su primer discurso en la sinagoga, leyendo a Moisés en el libro del Éxodo. Así, el Tayacán formuló “Dios no quiere que la deuda externa sea eterna”.

El objetivo mosaico era restaurar el orden propuesto por Dios: cada 7 años se dejaba descansar la tierra y a quienes la trabajaban, anulándose las deudas acumuladas. Con ello ya no había siervos ni amos y nadie acumulaba bienes, volviéndose a la igualdad entre los seres humanos que Dios había deseado en un principio (Ex 21 y 23, Dt 25). Ulteriormente, el pueblo de Israel distanció el “año de gracia” una vez cada 50 años (Lev 25), y se condenó el interés en todo préstamo: en hebreo, interés se traduce como “mordisco”. De hecho, en el cristianismo se consideró inmoral el préstamo con interés hasta el siglo XVIII.

El Tayacán dice en el reverso de su póster, a modo de resumen:

- no podemos pagar una deuda enorme (no hay dinero)

-  no debemos pagar una deuda injusta (pagar es pecado)

- no queremos pagar una deuda que mata (¿comer o pagar?)

 Por ello, considera que el pago de la deuda externa latinoamericana es:

- un imposible ECONÓMICO

- un imposible POLÍTICO

- un imposible MORAL

- un imposible TEOLÓGICO

¿Qué paralelismo establezco con la actual vacuna de la gripe A? El siguiente. 

- ¿podemos vacunarnos con una vacuna contra una enfermedad en la que hay más interrogantes que respuestas?: ¿por qué surge una pandemia de forma súbita y parece que la Organización Mundial de la Salud –OMS-, habitualmente un gigante con la agilidad de un elefante, la está esperando?; ¿por qué se infectan y mueren personas aparentemente y previamente sanas y sin embargo para la inmensa mayoría es un cuadro banal y bien tolerado? ¿Cuál es el objetivo del alarmismo con que los gobiernos y la misma OMS han tratado esta pandemia? (en la encuesta realizada recientemente on-line por la revista más prestigiosa de las ciencias biomédicas, el New England Journal of Medicine (NEJM) norteamericano, el 43% de los médicos que han contestado piensan que hay una reacción desproporcionada por parte de la sociedad a esta gripe A, contra el 37% que piensan que es proporcionada (unos 4.500 encuestados de todo el mundo); ¿para qué vacunarse de una enfermedad que hasta ahora sólo causa el 2% de las muertes que la gripe de cada año causa en el mundo? (aunque sea cierto que no hay que “bajar la guardia” porque es una enfermedad capaz de matar, tal como enuncia alguien tan reputado como Richard Wenzel, uno de los infectólogos más prestigiosos del mundo, y se publica en el mismo NEJM el 12.11.09).

- ¿debemos vacunarnos con una vacuna sin preguntarnos a quién “interesa” realmente, entendiendo el “interés” en sentido bíblico, es decir, sin preguntarnos quién “muerde” con ella, a quién beneficia? Incluso si la vacuna es segura, eficaz y carece de efectos secundarios (lo cual está por ver), ¿es justo vacunarse de una enfermedad hasta ahora banal en la mayoría de los casos con una vacuna insuficientemente probada y que no forma parte de los programas vacunales que recibe casi toda la humanidad? (el llamado programa ampliado de inmunización o PAI, EPI en sus siglas inglesas). Es decir, es una vacuna para países ricos, porque los pobres no pueden pagarla ni distribuirla, y eso no se maquilla con la donación de unos cuantos millones de dosis por parte de los laboratorios a la OMS o a gobiernos de países pobres. ¿Qué significa que un fármaco que hace unos años se consideró ineficaz y no se incluyó entre los financiados por la seguridad social por eso mismo–en tanto que sólo limita la duración de la enfermedad y el tiempo de baja laboral, pero que todavía no está fehacientemente demostrado que reduzca la gravedad y las complicaciones- ahora se considere la panacea y se inviertan millones y millones de € en su compra por parte de gobiernos del primer mundo e incluso de compañías privadas, ahondando aún más las diferencias entre países ricos que sí pueden pagar el fármaco y pobres, que no pueden pagarlo? (la más reciente revisión del tratamiento con esta familia de fármacos se publicó en el NEJM el 18.11.09, recoge todos los resultados que existen hasta ahora en estudios llamados observacionales, es decir, diferentes a los diseñados habitualmente, que se llaman randomizados en tanto se comparan grupos de tratamiento/no tratamiento que se eligen al azar, única manera de demostrar la superioridad de tratar vs no tratar, y en esa revisión el autor reconoce que los datos son todavía limitados). 

- ¿queremos vacunarnos con una vacuna para una enfermedad con tantos interrogantes y preguntas sin resolver, algunas altamente sospechosas y colaborar así con los gobiernos y los laboratorios farmacéuticos en una campaña que ha instilado el miedo en la sociedad? ¿No hay debajo de todo este planteamiento ante esta enfermedad cuestiones de más calado que las simplemente científicas y de diseño de estudios –que también, algunas de ellas apasionantes desde el punto de vista de la infectología-, sino económicas, antropológicas, sociológicas, periodísticas, éticas e incluso teológicas?. 

Ciertamente yo ya me he respondido a esta pregunta: no quiero vacunarme y no voy a vacunarme.

Porque la vacuna de la gripe A puede ser:

- un imposible ECONÓMICO (los gobiernos están gastando enormes sumas que posiblemente serían más necesarias en otros menesteres más urgentes y acuciantes)

- un imposible POLÍTICO (porque se ha hecho un uso y abuso de una enfermedad para dar imagen de eficacia e interés en la salud de la población, cuando ello no es real en la práctica diaria y además se ha utilizado como distractor de otros problemas mucho más graves para las mayorías como el desempleo y la crisis económica que devasta millones de hogares españoles, así como la corrupción rampante de nuestros políticos)

- un imposible MORAL (porque se ha hurtado un debate ético en todo momento sobre la vacuna, su necesidad real, sus ventajas e inconvenientes, haciendo honor a la actitud de este gobierno y de esta sociedad en la que vivimos, en que la estética es siempre más importante que la ética; quien disuena de esta música o es un retrógrado, o es del partido contrario o no está cualificado para cuestionar nada –como se le dijo ásperamente a la Dra. Forcades en un artículo de El País y a la Dra. Lalanda en muchas respuestas a sus entradas en el blog que escribe en elmundo.es, en una de ellas se le calificaba de “irresponsable” por afirmar que ella no se vacunaría). Es curioso, no me consta que ninguna voz desde ningún ámbito (universitario, eclesial) se haya preguntado públicamente sobre la ética de esta vacuna, teniendo en cuenta que es una pregunta que puede y debe plantearse sobre cualquier tema, ¿o es que gastarse millones de € es un bien absoluto, vacunar contra una enfermedad de la que conocemos poco y lo que conocemos apunta a poca gravedad y con una vacuna diseñada apresuradamente y que puede no ser inocua es un bien absoluto?

-. ¿No será también un imposible TEOLÓGICO? Es decir, ¿sería realmente lo que el Dios cristiano quiere y espera de esta sociedad? ¿Qué haría Jesús en nuestro lugar? (“a Dios nadie lo ha visto nunca, es el Hijo quien nos lo ha mostrado”). Para decir esto me baso en las palabras de monseñor Óscar Romero, “preclaro cristiano y preclaro salvadoreño”, como escribió de él Jon Sobrino, tal como las pronunció en ese discurso de belleza y profundidad extremas (que yo siempre he pensado que Ignacio Ellacuría le ayudó a escribir o que contiene aportaciones directas de Ellacuría) el 2 de febrero de 1980, apenas un mes y medio antes de su muerte martirial. Lo hizo con motivo del Doctorado Honoris Causa conferido por la Universidad de Lovaina, y lleva por título “La dimensión política de la fe desde la opción por los pobres”. Escuchemos su palabra:

“Pero en lugar de detallarles todos los vaivenes de la política en mi país he preferido explicarles las raíces profundas de la actuación de la Iglesia en este mundo explosivo de lo socio-político. Y he pretendido esclarecerles el último criterio, que es teológico e histórico, para la actuación de la Iglesia en este campo: el mundo de los pobres. Según les vaya a ellos, al pueblo pobre, la Iglesia irá apoyando desde su especificidad uno u otro proyecto político.

Creemos que esta es la forma de mantener la identidad y la misma trascendencia de la Iglesia. Insertarnos en el proceso socio-político real de nuestro pueblo, juzgar de él desde el pueblo pobre e impulsar todos los movimientos de liberación que conduzcan realmente a la justicia de las mayorías y a la paz para las mayorías. Y creemos que esta es la forma de mantener la trascendencia e identidad de la Iglesia porque de esta forma mantenemos la fe en Dios” (monseñor Óscar Romero, Lovaina, 02.02.1980).

Así pues, ¿beneficia esta vacuna a las tres cuartas partes de la humanidad que son pobres, e incluso a los pobres reales de nuestro primer mundo, que viven en los extrarradios o en la pura calle, sin techo? ¿A quién beneficia de veras? ¿No será sólo a aquellos que puedan comprar y recibir la vacuna y a las multinacionales que la han fabricado y patentado? ¿No será a la OMS, con sus cientos de miles de funcionarios, que han sido incapaces de corregir las desigualdades en salud durante decenios y ahora han reaccionado con la velocidad de un guepardo? ¿No será a todos los científicos e investigadores en ciencias biomédicas e instituciones que –con honrosas excepciones- invierten sumas billonarias en investigar enfermedades minoritarias o exclusivamente ceñidas al primer mundo y abandonan los auténticos flagelos de la humanidad, las “enfermedades olvidadas” que azotan a las mayorías pobres de nuestro mundo concebido como un todo? ¿Conduce el manejo de esta pandemia y la vacuna actual a la justicia de las mayorías y a la paz para las mayorías?

 He pretendido realizar esta aportación al actual debate sobre la vacuna desde el médico cristiano que soy, aunando mis conocimientos médicos y mi propia fe. No quiero con ello en modo alguno reprochar nada a quien elija vacunarse o vacunar a los suyos dependientes, ni que nadie en absoluto se sienta mal por ello. Entiendo que, como toda opción, acierta quien la toma siguiendo a su conciencia y actúa así con intención recta.

Que el Dios cristiano les cuide y les bendiga. Y recen por los enfermos y quienes les cuidamos lo mejor que podemos y sabemos.

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Hoy iba a escribir de la vacuna de la gripe A, uno de los temas de actualidad, pero prefiero narrarles un acontecimiento de mi práctica cotidiana, real como la vida misma, y responder a un comentario que apareció recientemente en una antigua entrada de mi blog. 

El hecho es sencillo y tristemente repetido en esta sociedad rural: el médico del pueblo deriva un paciente anciano al hospital de forma urgente diciéndole al familiar (por lo general gente sencilla) que está muy grave y que su vida corre peligro. La ambulancia deposita al paciente en urgencias, donde a veces tarda en ser atendido, ahí se inicia la angustia creciente del hijo, la hija o la esposa.

 Cuando le llega el turno le visita un médico, no siempre en presencia del familiar, con lo que no sabe si lo ha visto bien o mal, con detalle o sin él. A continuación se solicitan las pertinentes exploraciones complementarias (radiografías, análisis de sangre y orina, ocasionalmente pruebas más complejas), que pueden demorarse horas, sobre todo en los grandes hospitales. Mientras se realizan y llegan los resultados, el paciente suele permanecer en un pasillo, atendido o no por enfermeras y auxiliares que corren ajetreadas de un box a otro, de un paciente a otro, a veces atendiendo urgencias vitales, aunque la única urgencia vital para la familiar que nos ocupa es la de su padre o madre.

Por lo general, lo razonable sería que el médico que visita al paciente explicase al familiar cómo lo encuentra, lo que piensa que puede ocurrirle, las exploraciones que va a hacerle, el tratamiento a aplicar mientras llegan los resultados … Desdichadamente, hacerlo o no depende mucho de la sensibilidad del médico y de la presión asistencial, es decir, del número de pacientes que estén a la espera de ser atendidos.

Es por ello común que un familiar pase horas y horas al lado del enfermo, generalmente en un pasillo, sin saber absolutamente nada de lo que le ocurre y en el mejor de los casos con un suero que puede acabarse. Sólo muchas horas después, cuando la angustia ya es insoportable, tal vez proteste o solicite la atención de alguien vestido de sanitario que le diga qué le ocurre a su padre y por qué nadie le informa ni nadie aparentemente hace nada por tratarle. Si además ocurren cambios de turno, este proceso puede demorarse mucho más, con lo que los sanitarios que atendieron inicialmente al paciente –mejor o peor- ya no están, y la persona que afronta la indignación del familiar se encuentra con algo de lo que no es responsable.

Les cuento: a las 22h de una guardia me llaman para visitar a un paciente, cosa que hago diez minutos más tarde. La familiar me recibe de forma brusca y agresiva, reprochándome que lleva 8 horas esperando, que nadie le ha dicho nada y que su padre está muriéndose, según le ha dicho el médico del pueblo. Si a eso le suman que el suero se ha acabado varias horas antes, que el médico que visitó inicialmente al paciente nunca informó al familiar y éste se halla deshidratado y con un fracaso renal inherente a la misma deshidratación, el panorama a afrontar es desolador. 

¿Qué hacer? O bien discutir con el familiar y explicarle que no tienes nada que ver con la asistencia recibida hasta el momento, o bien asumir lo ocurrido (del mismo modo que posiblemente en otras ocasiones otras personas han asumido errores que yo haya podido cometer) y disculparse, aceptando la ira o enfado del familiar, diciéndole que tiene razón y atendiéndole lo mejor posible e intentando que a partir de ese momento la atención médica y de enfermería sea la mejor, así como explicando de forma comprensible el diagnóstico y el pronóstico.

Ante hechos así, mi reflexión es la siguiente: en primer lugar, los sanitarios somos humanos, luego imperfectos, luego nos equivocamos (una cosa es el error médico y otra la negligencia, es decir, no hacer lo que uno debe hacer). En segundo lugar, el sistema sanitario es intrínsecamente perverso, porque atiende una demanda ilimitada con medios limitados, lo cual se refleja especialmente en los servicios de urgencias, generalmente infradotados de personal y de espacio. Aunque estuviesen pefectamente dotados, la demanda siempre superará a la capacidad de los mismos, al menos en lo que a recursos humanos se refiere, máxime teniendo en cuenta el progresivo envejecimiento de la población y la demanda creciente de atención, recursos y cuidados.

En realidad, quienes debieran disculparse son los políticos y los gestores sanitarios, responsables últimos de este sistema que tenemos y de prometer a la población cosas inasumibles (asistencia sanitaria no es lo mismo que salud, no tiene nada que ver, acceso al sistema sanitario libre y gratuito no significa que a una persona se le atienda al momento o que haya un hospital o un médico en cada esquina, ni que el sistema sea altamente resolutivo o ágil para dar respuesta a todos los problemas sanitarios de la población cuando a ésta se le han hecho concebir expectativas ilimitadas).

Pero como ellos por lo general cuando los sanitarios de la trinchera estamos trabajando y poniendo la cara están reunidos, en comidas/cenas de trabajo o descansando (aunque hay honrosas excepciones), es a nosotros a quienes nos toca pedir disculpas por aquello de lo que no somos en realidad responsables. Pero hay que hacerlo, por humanidad y porque es más práctico: los ingleses demostraron y publicaron en el British Medical Journal hace tiempo que la población acepta de buen grado las disculpas de los médicos y del personal sanitario cuando algo se ha hecho mal, incluso que eso evitaría muchas demandas de tipo económico y tal vez penal. Pero nos cuesta disculparnos, explicarle al familiar o al paciente que no se le he tratado como merecía, que te hubiese gustado haberlo hecho mejor, que lo lamentas pero que no das para más, que no puedes visitar paciente tras paciente y al mismo tiempo dar información a los familiares, comer en diez minutos, satisfacer ocasionalmente imperiosas necesidades fisiológicas …

Esta es nuestra sanidad. Es la que hay, la única que tenemos, muchas veces la que nos merecemos, porque los propios profesionales sanitarios poco hacemos por mejorarla. Y aun así somos muy afortunados: tres cuartas partes de la humanidad no son vistas jamás por un médico o muy ocasionalmente, enferman, sufren y mueren por enfermedades muchas veces fácilmente tratables sin recibir atención alguna, soportan los dolores sin analgesia, las mujeres se desangran tras un parto atendidas en el mejor de los casos por una partera …

Y por favor les ruego a algunos que no piensen y menos afirmen, a veces de forma insultante y grosera, que el Dr. García Forcada lo hace todo bien y los demás todo mal. No sólo faltarán a la verdad –de niño me enseñaron que mentir era muy feo y en ocasiones podía ser pecado, venial o mortal decían entonces-  además harán un flaco favor a este hospital del que afortunadamente pronto me iré, porque mis críticas al mismo pretenden ser constructivas. Lo digo al hilo de un comentario a una entrada previa en este blog, que paso a comentarles.

El tal comentario es anónimo, viene firmado por ”valdepeñero”, quien escribe valientemente desde un mail inexistente o ilocalizable- en respuesta a una de mis primeras entradas “Los médicos y la crisis”. Se alegra de que finalmente, hayan conseguido “largarme” del hospital (me temo que muchos de mis pacientes no estarían de acuerdo con eso; además no me larga nadie, soy yo quien ha decidido marcharse).  Asimismo en su amable comentario me califica de caradura, dice que tengo mi consulta llena de santos, por lo que voy de santurrón por la vida –en el corcho de mi consulta tengo dos fotos de monseñor Romero, una postal con las fotos de los mártires de la UCA, una postal de un payaso, mi nombre traducido al árabe y al hebreo, símbolo de que la convivencia entre palestinos e israelíes es posible, una foto de la explanada de las mezquitas en Jerusalén, una edelweiss pirenaica y el símbolo de Yad Vashem o museo de la “shoah” que mucho me impresionó- para concluir diciendo que “baboseo detrás de las enfermeras” (eso habría que preguntárselo a ellas; de hecho ignoro exactamente qué significa esa palaba, entiendo que algo así como deslizarse por la tierra dejando un rastro de baba detrás) y soy “prepotente y vanidoso”.

Sr/Sra “Valdepeñero”: es obvio que usted trabaja en mi hospital o ha sido atendido en mi consulta. Quiero decirle públicamente, sin esconderme detrás de un pseudónimo y escribiendo desde una dirección de correo electrónico ilocalizable, que me equivoco muchísimas veces, pero que por lo general soy capaz de disculparme de palabra y por escrito si hace falta, y que si sigue usted –él o ella lo ignoro, pero por la agresividad empleada diría que él- gastando tal cantidad de mala leche concentrada, le pronostico una úlcera. Y si tanto le molesta mi sola presencia o cómo soy o ejerzo la medicina, sepa que pronto tendrá que dejar de aguantarme, y que si en algo le he ofendido tan gravemente para que me falte al respeto en un comentario que un amigo mío que lo leyó me dijo que “le dejaba mal cuerpo”, le ruego me explique en qué ha sido y si me he equivocado, me disculparé.

Finalmente, pregúntele a la enfermera de mi planta que me trajo un objeto de escritorio como regalo de despedida si “baboseé” detrás de ella: si no me equivoco, es una mujer felizmente casada, una buena profesional, nos respetamos mutuamente y quiso dejarme un símbolo de su amistad para que la recordase en mi futuro hospital. Y lo mismo han hecho otras compañeras (no sé por qué las mujeres parecen apreciarme más que los varones. ¿Será por el “baboseo”?).

Y los no “valdepeñeros”, disculpen que me defienda públicamente: uno es humano y sinceramente pienso que un comentario así es algo que creo no merecer. Por eso acudo al trapo, aunque mi ciber-amiga Susana crea que es un error.

Les ruego que recen por los pacientes y por quienes les atendemos. Y por “valdepeñero”: ojalá se convenza de que pierde su tiempo: podrá quizás herirme, pero no me hará cambiar un ápice, ni como persona ni como médico creyente, ya me incoen cien expedientes como el recientemente concluido.

Que el Dios cristiano nos bendiga y nos libre del mal.

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Lo dice Pilato señalando a un hombre roto tras una flagelación romana: “Aquí tenéis al hombre”; “este es el hombre”; “he aquí al hombre”, según los diferentes traductores. ¿Qué aspecto debe tener un hombre tras ser azotado por legionarios romanos? La película de Mel Gibson es muy cruda pero bastante fiel a lo que debía ser esa forma de tortura.

Hoy, 20 aniversario de a matanza de la UCA, como tantos otros cristianos, contemplo las fotos de los mártires boca abajo, veo a José María Tojeira, con su guayabera blanca, entonces provincial jesuita en Centroamérica, y mi mente se llena de recuerdos.

Me recuerdo a mis 26 años, cuando visité la UCA, entonces joven médico y joven estudiante jesuita, lleno de ilusión y ganas de trabajar. Recuerdo a cada uno de aquellos hombres que saludé y a muchos otros desconocidos para casi todos, no sólo en El Salvador, también en Honduras, agentes de pastoral, agentes de salud, los primeros en ser asesinados, sus cadáveres desfigurados arrojados a las quebradas, por centenares y miles. El pueblo pobre, sin valedor ninguno, sin voz salvo la que les prestó por un tiempo monseñor Romero (“la voz de los sin voz”), sin nadie que argumentase en su favor, como “ovejas llevadas al matadero”. Sin embargo, la comunidad internacional reaccionó vivamente ante el asesinato de Ellacuría, un profesor universitario, un intelectual, también un hombre justo. De repente se dieron cuenta de que en El Salvador se masacraba a gente inocente, tuvieron que morir hombres con doble nacionalidad o nacidos en el primer mundo para que ese mismo mundo dejase de mirar hacia otro lado.

Yo lloré su muerte, pero no sólo por ellos: sentí el dolor de la falta de sentido en mi vida. Habiendo abandonado la orden de los jesuitas, de la que había sido estudiante durante cinco años, en 1989 era residente de medicina interna en un hospital catalán. Durante cinco largos años carecí de norte, buscando un para qué perdido, recibiendo en ocasiones un amor que no podía devolver, porque mi interior se hallaba yermo. Tal vez no haya nada más doloroso para un creyente que la ausencia de amor, que la imposibilidad de amar a nadie. Una noche de soledad pensé en el equipo quirúrgico que guardo en mi maletín de médico, en las hojas de bisturí, como modo de terminar con una vida que me resultaba insufrible. A veces hace falta más valor para vivir que para morir. Todavía no sé que me detuvo, tal vez un recuerdo, tal vez un resquicio de esperanza.

Hoy, veinte años después, he recuperado la capacidad de amar perdida, he amado mucho y he sufrido mucho, quien no descubra que amor y sufrimiento son dos caras de una misma moneda no sabe todavía qué es amar de veras. Y todavía hoy, tal vez más que nunca, pienso y vuelvo a pensar, contemplo y vuelvo a contemplar, al modo ignaciano, al “Ecce homo”, “aquí tenéis al hombre”. Y me pregunto ¿quién es hoy el hombre? ¿Cristiano Ronaldo tal vez? ¿Fernando Alonso? ¿Rafael Nadal? ¿Obama? ¿El mejor científico, la mente más privilegiada? ¿Son el hombre los premios Nobel? ¿Los hombres que por ricos o poderosos son envidiados? ¿O tal vez Nacho Vidal, famoso actor porno?.

Yo les diré quién es el hombre: toda persona que cree que este mundo es la blasfemia de Dios y quiere cambiarlo, pagando por ello a veces con su vida, como los mártires de la UCA y tantos santos anónimos. El hombre que huye de la miseria, la represión política y la falta de oportunidades y cruza el Sahel primero y el Sahara después en un incierto viaje sin retorno, camino de la tierra prometida, entregando todo que posee para embarcarse en un frágil esquife que le lleve a las costas españolas, para perecer a veces en las negras aguas del mediterráneo a poca distancia de la playa con la que soñó. O la mujer que abandona los arrabales de San Pedro Sula y atraviesa primero Guatemala, después México, intentando cruzar el Río Grande; tal vez para acabar devorada por las alimañas tras perder un brazo o una pierna al tirarse de un tren en marcha nada más salir de Tijuana, o abandonada en el desierto por “el coyote” al que pagó para que la ayudase a cruzar la frontera burlando “la migra”.

Otras veces veo “al hombre” en mis pacientes, asustados ante una enfermedad que desconocían y con un pronóstico incierto, conviviendo en su interior coraje y miedo, esperanza e incertidumbre.

Miren a su alrededor y pregúntense quién es el hombre. Seamos honestos y respondámonos si se parece al que señaló Pilato o a otros modelos que nos proponen o que en el fondo nos gustaría ser. De la respuesta que nos demos dependerá lo que somos hoy y lo que podemos llegar a ser en el futuro.

 Todo esto se me ha ocurrido contemplando la foto de los mártires de la UCA, rostro en tierra, llorados por sus amigos, recordados hoy por casi todos. Se lo comunico tal como me ha venido, un tanto deslavazadamente, y les pido, como siempre, que rueguen por los enfermos y por quienes les cuidamos.

 Que el Dios cristiano, que acompañó en el martirio a monseñor Romero, Ignacio Ellacuría y tantos otros, nos guíe y nos bendiga.

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Es muy posible que en breve cambie de lugar de trabajo: tras cinco años en un hospital comarcal, posiblemente me incorpore a un centro de mayor complejidad, monográfico de lesionados medulares, con todas las secuelas y complicaciones que ello les implica. Creo que es asumir un nuevo reto profesional, como todo reto suscita esperanzas y expectativas pero también incertidumbre. Además supone cambiar de ciudad, abandonar la seguridad de lo conocido y las amistades y cercanías para iniciar un proyecto nuevo en relativa soledad. No me es fácil.

Las personas cambiamos de lugar cuando buscamos un sentido mayor a nuestras vidas, al mundo en que vivimos o cuando tenemos problemas de cualquier tipo (personal, laboral) en el lugar donde nos hemos ubicado: los tres condicionantes intervienen en mi caso, y espero encontrar mejores posibilidades en un lugar diferente. Puede que acierte, puede que me equivoque. El tiempo lo dirá.

Me resulta difícil despedirme de quienes han sido mis pacientes, algunos muy “peleados”, aquellos que han estado más graves, con enfermedades más complejas o que han requerido mayor esfuerzo. Con ellos estableces unos lazos especiales y me da pena dejarlos, tengo la sensación de “abandonarlos”, aunque lo cierto es que quedan en buenas manos, tal vez mejores que las mías.

En ese contexto, el otro día me despedí de una mujer inmigrante, de unos 60 años, que apenas habla español, procedente de un país del este (su hija sí lo habla y hace de traductora). La recuerdo en la primera visita, con mal aspecto, con una grave alteración de las pruebas hepáticas. Afortunadamente la respuesta al tratamiento, largo y complejo, ha sido excelente, ahora es una mujer nueva, resplandeciente y su analítica se ha normalizado por completo. Además durante el tratamiento tuvo que viajar a su país de origen por un problema familiar, y yo intenté a toda costa que no interrumpiese los fármacos, por lo que hube de rellenar innumerables impresos para la farmacia del hospital (sólo en los hospitales se dispensan según qué medicamentos), para la embajada, para las aduanas de los aeropuertos …

 Cuando en la última visita de control  le expliqué a la hija que me marchaba y que otro profesional seguiría viendo a su madre, tras la pertinente traducción, la mujer se levantó de la silla, cruzó la habitación y se me abrazó llorando, teniéndome largo rato contra su pecho. Hace unos meses posiblemente yo hubiese roto a llorar con ella, ahora estoy más sereno y simplemente la abracé y sentí un inmenso agradecimiento hacia aquella mujer que me agradecía los esfuerzos que había realizado, de los cuales ella había sido consciente, aunque jamás hubiésemos intercambiado una sola palabra.

 Entendí entonces una expresión de Jon Sobrino:  “fuera de los pobres no hay salvación”, aunque yo la reformularía: “en el servicio a los pobres está la salvación”. No soy pobre ni posiblemente lo sea nunca, pero a través de mi profesión intento ayudarles en lo que puedo, y son ellos los que más lo agradecen y quienes dan sentido a mi trabajo. Recordé una eucaristía en una pobre aldea de la sierra hondureña, hace tres años, cuando la gente agradecía nuestra presencia y el hecho de que un médico les visitase tras largo tiempo sin ver ninguno. Es poco lo que pude hacer, auscultar a la gente, administrar algunos medicamentos, revisar enfermos crónicos … pero no saben cómo lo agradecieron, matando una gallina para comer y expresando su alegría en la eucaristía. Allí entendí el verso del prólogo de Juan “la palabra se hizo carne y acampó entre nosotros, y hemos visto su gloria”. Les aseguro que yo vi la palabra encarnada en aquellas pobres mujeres y vi la gloria de Dios hecha carne y sangre hondureña en aquella humilde aldea, en una de cuyas chozas establecí por unas horas mi consulta.

Hilando este tema con mi última idea de hoy, ayer le pregunté a una ceramista cuánto valía una de sus piezas. Ella no me la quiso vender porque le parecía defectuosa. Entonces le pregunté cuál era su precio en realidad, pero ella no me entendió: pensó que quería saber cuánto se valoraba ella a sí misma, o sus piezas, o por cuánto vendería aquella pieza concreta. No es eso lo que yo preguntaba. Estoy convencido de que todos tenemos un precio, de que se nos puede comprar como personas.

Aunque no sé si siempre lo podré mantener, yo conozco el mío a día de hoy: se llama agradecimiento, se llama cariño, es el que paga una mujer que me abraza (como la paciente que he mencionado) o me da dos besos al marcharse de alta, el hijo que se lleva una mano al corazón como agradecimiento a mis desvelos cuando desfilo –al modo de los pueblos- ante el cadáver de su padre a quien ayudé a bien morir; es la persona que recorre conmigo una parte de este camino áspero y hermoso a la vez que se llama vida, ayudándome a trechos y dejándose ayudar en otros, a veces sembrando para que otras recojan los frutos.

 Es un precio muy alto y muy bajo a la vez, porque no todo el mundo puede pagarlo, sólo a quien yo le dejo hacerlo, y además no todo el mundo sabe pagarlo: lo hace quien se me acerca con gratuidad, con el corazón abierto. El amor, el cariño, la cercanía, la ternura, la comprensión profunda de lo humano, el beso, la piel en contacto con la piel en una mutua entrega que quiere ser generosa y gratuita, todo ello no se cuantifica en euros o en dólares, lo regalamos y lo recibimos, y sin todo eso no hay vida, habrá en todo caso supervivencia, sin sabor alguno. Esas son las monedas con que se me compra. Eso no me hace ni mejor ni peor que otros médicos u otras personas, tal vez sólo diferente.

 Y ustedes, ¿qué precio tienen? ¿por cuánto puede comprárseles? ¿quién y cómo puede comprarles?.

 Que Dios les cuide y les bendiga. Recen por los enfermos y por quienes les cuidamos.

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Todas las personas experimentamos pérdidas durante nuestra vida, unas más dolorosas que otras. El proceso de aceptación y elaboración de esas pérdidas es lo que llamamos “duelo”. Como luego verán, puede ser más o menos largo, normal y natural o convertirse en enfermizo (entonces lo llamamos patológico).

Las pérdidas no sólo acontecen con la muerte: se pierde –y hay pues que hacer un duelo- un miembro (un pecho en una mujer con cáncer, una extremidad amputada) o una función corporal (el habla o el movimiento tras un infarto cerebral, la capacidad sexual, cosas de las que éramos capaces y con la edad o por enfermedad no somos). También puede perderse un amor (separación, divorcio, desamor), un trabajo al que hemos dedicado nuestra vida (jubilación, desempleo), un proyecto ilusionante … Casi todo lo que poseemos (no hablo de cosas, hablo de nuestro cuerpo o nuestros amores) es susceptible de perderse y exigirá un proceso de elaboración de esa pérdida.

Las primeras pérdidas naturales probablemente son las de los padres: la muerte es, al fin y al cabo, la forma natural de terminar la vida, y nuestros padres no pueden vivir eternamente, por lo general mueren antes que nosotros. De hecho, cuando ocurre a la inversa, se cree que es la pérdida más dolorosa, la de un padre o madre que pierden a su hijo.

La muerte del padre o la madre puede ser una pérdida “sencilla” (ninguna lo es) o difícil de elaborar: con el tiempo uno la acepta y se enorgullece de la figura de su padre o su madre, la recuerda con cariño y ternura por todo lo bueno que recibió. Lástima que las relaciones padres-hijos no sean siempre felices: si han sido traumáticas y nos han dejado cicatrices profundas pelearemos contra el recuerdo en una dialéctica amor-odio en la que ya no podremos hablar con la persona y contrastar lo vivido y lo sufrido en otras épocas, por lo que resulta una batalla estéril que puede desgastarnos mucho. Una terapia puede ayudar enormemente.

 Además, aunque parezca difícil, hay padres y madres que hacen daño después de muertos, normalmente ya lo hicieron en vida, pero como la gente suele morir como ha vivido, así continúan haciéndolo tras su muerte: dejan cabos sueltos, herencias injustas que acaban por dividir a los hijos, heridas profundas que son difíciles de sanar porque te las hizo quien tenía un cierto deber de protegerte. Hay que elaborarlas y dar tiempo. 

La pérdida prematura de un hijo debe ser terriblemente dolorosa por lo que yo he visto durante mi vida humana y profesional: no habiendo tenido hijos propios, carezco afortunadamente de esa experiencia, sobre todo cuando es brusca y traumática. Ahí podemos apoyarnos en la fe: Dios, el Abbá de Jesús, sabe lo que es perder un hijo, luego cuando le recemos podemos en cierto modo sentirnos comprendidos, porque el Dios Padre pasó por ahí primero. Pero me temo que el desgarrón debe de ser terrible.

 Aprovecho para mencionar la enorme diferencia entre pérdidas esperadas y anticipadas y bruscas, muchísimo más difíciles de elaborar. De hecho, el duelo por un paciente canceroso comienza con el diagnóstico: incluso si el paciente sana con el tratamiento la enfermedad nos obliga a afrontar la realidad de que podemos perder a esa persona. Si no hay tratamiento posible razón de más. A veces, si la enfermedad es larga y penosa (lo cual es un eufemismo que utilizan los periodistas: “falleció tras larga y penosa enfermedad”: ¿por qué no llamar a las cosas por su nombre y decir “murió de cáncer”, creo que nos ayudaría bastante) la muerte puede ser incluso una liberación o alivio pasajero.

Sin embargo, la muerte o pérdida traumática (accidente de tráfico, infidelidad) es sumamente difícil de asimilar, aceptar y elaborar, porque nos golpea de forma brusca e inesperada, dejándonos en estado de shock, hasta que volvemos en nosotros y nos damos cuenta de que hay que seguir viviendo. Desafía primero a la mente, incapaz de aprehender lo acontecido, luego a la entraña, de la que brota un “no puede ser, esto no puede estar ocurriéndome a mí, es irreal, es un  mal sueño que pasará”. Pero no pasa: es real, ocurre y es irreversible. 

¿Cómo vivir un duelo? Cada uno como puede, hay que encontrar el propio ritmo, el propio tempo, es fundamental expresar los sentimientos, ya que: bloquearlos suele conducir a la desesperación y la depresión, que normalmente es una forma de atacarnos a nosotros mismos. Es bueno llorar, gritar, exasperarse, pedir cuentas (a Dios está bien porque nunca se enfada, si se las pedimos a los responsables reales de muertes o pérdidas podemos tener serios problemas, sobre todo en el segundo y tercer mundo). En lo posible en compañía de personas significativas y queridas, que nos abracen y estrechen nuestra mano, que nos escuchen: al principio los argumentos lógicos no valdrán de nada, las explicaciones más o menos plausibles o coherentes no las escucharemos, sólo más tarde tal vez podremos elaborar una suerte de constructo que nos ayude (racionalizar es un mecanismo de defensa). 

Sin embargo, por inteligente que uno sea y por bien construida que esté la explicación lógica, somos mucho más que mente, por lo que el desgarrón continuará ahí, no es un problema del cerebro ni del corazón, es un problema de la entraña misma, de algo ubicado más profundamente que cualquier otra víscera, y seguirá doliendo y gritando durante un tiempo.

 Elisabeth Kübler-Ross, la gran maestra de la muerte, los duelos y las pérdidas (sus libros son numerosos y todos ellos de gran ayuda en un duelo, algunos auténticas joyas) siempre decía que había que hacer del tiempo un aliado, aunque el tiempo no lo cura todo alivia casi siempre, pero las cicatrices quedan, incluso cuando parecen sanas son partes más sensibles que cualquier otra no dañada previamente.

 No es muy bueno hacerse demasiadas preguntas, sobre todo porque raramente hallarán respuestas: por qué y para qué son preguntas metafísicas, ignoro si en Dios obtendremos el sentido de las mismas, ciertamente no en esta vida que conocemos, y todavía más ciertamente a corto plazo: en algunas ocasiones muchos años después sacaremos enseñanzas de algo que nos ocurrió y en su momento fue muy doloroso. Por eso es tan importante no estar solo: ayuda escuchar otras voces, en caso contrario estaremos continuamente contestándonos nosotros mismos nuestras propias preguntas, en un círculo vicioso que suele hacer mucho daño: hay que oír otras voces, otras opiniones, escuchar otras experiencias similares, por eso ayudan mucho los grupos de personas que han sufrido pérdidas parecidas.

 No ayuda tampoco mirar al pasado y preguntarse si las cosas pudieron ser de otro modo, sobre todo porque el pasado no puede cambiarse. Un amigo me dijo, citando a Pedro Arrupe SJ que “para el presente Amén, para el futuro Aleluya”. Yo he sido capaz de lo primero, todavía no de lo segundo, tal vez por mi carácter que no es de naturaleza optimista. Me ayuda mucho reflexionar sobre la frase de Haim Herzog, presidente de la Knesset (parlamento israelí) en los años 80, en el discurso que pronunció al visitar España: “No podemos cambiar el pasado, pero podemos aprender sus lecciones”.

El “Amén” para el presente (“así es, así sea”) supone aceptar un dato de realidad y decirse a sí mismo una verdad: “he perdido un hijo, mi matrimonio terminó, mi trabajo ya no existe, esta persona ya no está ni estará a mi lado”. Supone asumir la realidad en su crudeza, y eso siempre es doloroso pero sanante, lo contrario, vivir en la mentira, puede llevar a la locura, a creer o instalarse en la no-realidad, casi siempre generando psicopatología. Aunque posiblemente no es su exégesis, me he repetido a mí mismo desde hace años “la verdad os hará libres”. Vivir en la verdad, en lo que uno es, en lo que se ha labrado, en aquello que la vida nos ha deparado, suele ser lo sanante, porque desde ahí puede intentarse una resurrección. Es curioso que Marshall McLuhan, el profeta de la comunicación, eligió esa frase en tipografía digital como su epitafio.

 Y ciertamente de nada sirve la autocompasión ni echarle la culpa a otros, instalarnos en la pena y en pensar que somos quienes más sufrimos (aunque sin duda lo hacemos porque es nuestro sufrimiento). Ese es un riesgo que hay que evitar porque bloquea y nos impide volver a caminar, aunque ciertamente cojearemos un tiempo o incluso toda la vida, ya no volverá a ser igual después de según qué pérdidas, pero podrá seguir siendo vida, aunque de otro modo, para nosotros y para otros. Pero instalarnos en decir “qué mala suerte tengo, lo he perdido todo, la culpa es de mi madre, o de mi enfermedad, o de la mala suerte” no nos ayudará en absoluto.

“Como cristiano no creo en al muerte sin resurrección”. Son palabras de monseñor Romero unos pocos días ante de su muerte martirial, en declaraciones a un diario colombiano, declaraciones de una belleza extrema, ya consciente de que le aguardaba el martirio (del que dice que “es una gracia que creo no merecer”). El problema es que no hay resurrección sin muerte, por eso aferrarse a un pasado que no existe, no terminar una relación que murió por ejemplo, perpetuar un duelo sin abrirse a mejores posibilidades, evita que resucitemos y veamos la luz. En ese caso nos limitaremos a sobrevivir y llevar una vida sin sabor, me lo he dicho muchas veces a mí mismo estos años, me ayuda recordar que “la gloria de Dios es el hombre que vive” (San Ireneo, el mismo monseñor Romero lo repitió varias veces en sus homilías), no el que se limita a sobrevivir, sin disfrutar de los frutos de la madre tierra y de sus hijos nuestros hermanos. Sin sanar nosotros no podremos tampoco sanar a otros, más bien seremos una influencia negativa en sus vidas. 

Es obvio que no he pretendido hacer un tratado sobre el duelo, hay textos excelentes y no es en absoluto el objetivo de esta entrada: he compartido con ustedes mis experiencias de pérdidas y duelo, entre líneas tal vez encuentren el sabor y saber de una persona que ha experimentado aquello de lo que escribe, lo que me ha resultado útil y lo que no, las trampas que existen en la elaboración de una pérdida, los callejones sin salida, las vías muertas. Pero también el ansia y la esperanza en una resurrección, desde el convencimiento del que va sobreviviendo a través del desierto y la oscuridad en búsqueda de esas posibilidades mejores que la vida tiene para nosotros.

Nadie hará sus duelos por ustedes. Ojalá alguien enjugue sus lágrimas y no se encuentren solos. Pero antes o después lo estarán, porque del mismo modo que nacemos solos, morimos solos y afrontamos los momentos difíciles de nuestra vida en soledad, tal como Jesús en la cruz. Pero como Jesús, cuando dejemos de habitar entre las sombras de los muertos, volvamos cada quien a nuestra Galilea particular y reconfortemos a nuestros hermanos, porque tal vez sea ese uno de los sentidos del sufrimiento humano: hacernos más capaces de amar, com-padecer, acompañar y ayudar. 

Ojalá estas líneas les sean de ayuda. Que Dios les guíe y les bendiga, les ruego que recen por los enfermos, por quienes les cuidamos y por todos aquellos que están en este momento elaborando pérdidas, para que puedan hacerlo sanamente y resuciten lo antes posible. Algunas de esas personas son muy queridas para mí y para ellas les pido su oración y su recuerdo.

 Bibliografía: todas las obras de Elisabeth Kübler-Ross, así como de José Carlos Bermejo, un religioso camilo que trabaja en Tres Cantos (www.humanizar.es). Es muy bueno el libro de Marcos Gómez Sancho “Medicina Paliativa”, ed. Arán, mi edición es de 1998, imagino que hay más actuales. Está dirigido sobre todo a personal sanitario.

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